2) правильным ритмом с укороченным интервалом PQ и уширенными комплексами QRS во всех грудных отведениях
3) хаотическим неправильным ритмом, отсутствием комплексов QRS и зубцов Т
4) комплексами QRS различной формы с частотой 100-120 в минуту
Желудочковая тахикардия типа пируэт (torsades de pointes) является разновидностью полиморфной желудочковой тахикардии. На ЭКГ регистрируются последовательные широкие комплексы QRS, амплитуда и электрическая ось которых постепенно изменяются: комплексы как бы закручиваются вокруг изолинии, формируя характерную волнообразную, или веретенообразную, картину. Это соответствует чередованию групп желудочковых комплексов противоположной направленности и объясняет правильность отмеченного варианта.
Ключевой фон для torsades de pointes — удлинение интервала QT, чаще приобретённое вследствие действия антиаритмических и других препаратов, гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии или врождённого синдрома удлинённого QT. Электрофизиологической основой служит возникновение ранних постдеполяризаций на фоне замедленной реполяризации желудочков; типичен запуск после паузы по схеме короткий–длинный–короткий . Частота обычно составляет около 150–250 в минуту, поэтому устойчивый ритм с частотой 100–120 в минуту не является характерным диагностическим признаком.
Клинически приступ может проявляться внезапным головокружением, синкопальным состоянием, судорогами вследствие преходящей гипоперфузии мозга и риском перехода во фибрилляцию желудочков. Диагноз основывается на характерной полиморфной желудочковой тахикардии и выявлении удлинённого корригированного QT на записи до или после пароксизма; QTc более 500 мс существенно повышает риск. При гемодинамической нестабильности необходима немедленная электрическая кардиоверсия, а для купирования и профилактики рецидивов применяют внутривенный магния сульфат, коррекцию калия и устранение препаратов, удлиняющих QT.
| Состояние | Электрокардиографические признаки | Интервал QT | Дифференциальное значение и тактика |
|---|---|---|---|
| Тахикардия типа пируэт | Полиморфные комплексы QRS с изменением амплитуды и оси, вращение вокруг изолинии | Обычно удлинён до или после приступа | Часто паузозависимая; магния сульфат, коррекция электролитов, отмена провоцирующих препаратов |
| Мономорфная желудочковая тахикардия | Одинаковая форма QRS во всех последовательных комплексах | Может быть нормальным или изменённым | Чаще связана с рубцом после инфаркта; при нестабильности показана синхронизированная кардиоверсия |
| Полиморфная желудочковая тахикардия без удлинения QT | Меняющаяся форма QRS, но без типичного закручивания и длительного QT | Обычно нормальный | Чаще возникает при острой ишемии; приоритетны лечение ишемии и устранение причины |
| Фибрилляция желудочков | Хаотическая электрическая активность без организованных QRS и зубцов T | Не оценивается | Клиническая остановка кровообращения; требуется немедленная дефибрилляция и сердечно-лёгочная реанимация |
| Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением | Ритм обычно регулярный, широкие QRS имеют относительно стабильную морфологию | Как правило, не удлинён | Важно отличать от желудочковой тахикардии; диагноз уточняют по предшествующим зубцам P и алгоритмам анализа ширококомплексной тахикардии |
| Врожденный синдром удлинённого QT | Удлинение QTc, возможны альтернация зубца T и пароксизмы torsades de pointes | Стойко увеличен | Провоцируется физической нагрузкой или стрессом в зависимости от генетического варианта; применяют β-адреноблокаторы и при высоком риске рассматривают ИКД |
| Приобретённое удлинение QT | Удлинённый QTc, патологические U-зубцы, желудочковые экстрасистолы и эпизоды пируэта | Увеличен вследствие внешней причины | Необходимы отмена причинного препарата, нормализация калия и магния, устранение брадикардии |
Особое внимание при оценке риска следует уделять сочетанию удлинённого QT, желудочковых экстрасистол и пауз, поскольку оно предшествует развитию пароксизма. Амиодарон и другие средства, дополнительно удлиняющие реполяризацию, при torsades de pointes обычно не являются препаратами выбора. При рецидивирующей паузозависимой тахикардии может потребоваться временная учащающая стимуляция желудочков или изопреналин при приобретённом синдроме удлинённого QT. Профилактика включает контроль электролитов и проверку лекарственных взаимодействий перед назначением препаратов, влияющих на интервал QT.