2) выпотного перикардита (+)
3) плеврита
4) констриктивного перикардита
Тампонада сердца наиболее характерна для выпотного перикардита, поскольку при накоплении жидкости в полости перикарда повышается внутриперикардиальное давление. Это препятствует диастолическому наполнению сначала правых, а затем левых отделов сердца, уменьшает ударный и минутный объём и может привести к обструктивному шоку. Особенно опасно быстрое накопление даже относительно небольшого объёма крови или экссудата, поскольку перикард не успевает адаптироваться к растяжению.
Клинически тампонада проявляется гипотонией, набуханием яремных вен, приглушённостью сердечных тонов и парадоксальным пульсом — снижением систолического артериального давления более чем на 10 мм рт. ст. во время вдоха. Основным методом подтверждения является эхокардиография: выявляются выпот, диастолический коллапс правого желудочка, систолический коллапс правого предсердия, расширенная нижняя полая вена со снижением её коллабирования и выраженная дыхательная вариабельность трансмитрального и транстрикуспидального кровотока.
При фибринозном перикардите преобладает отложение фибрина и характерен шум трения перикарда; значительный выпот для него не типичен, хотя заболевание может перейти в экссудативную форму. Плеврит сопровождается скоплением жидкости в плевральной полости и сам по себе не вызывает компрессии камер сердца. При констриктивном перикардите нарушение гемодинамики обусловлено утолщением и ригидностью перикарда, а не повышением давления из-за свободной жидкости.
| Состояние | Основной патологический механизм | Типичные клинические признаки | Ключевые диагностические особенности | Тактика |
|---|---|---|---|---|
| Выпотной перикардит | Накопление воспалительного, транссудативного или геморрагического выпота в полости перикарда | Одышка, дискомфорт или боль за грудиной; при значительном выпоте — признаки низкого сердечного выброса | Эхокардиографически определяется жидкость вокруг сердца; при тампонаде появляются признаки компрессии камер | Лечение причины; при гемодинамически значимой тампонаде — неотложное дренирование перикарда |
| Тампонада сердца | Повышение внутриперикардиального давления с ограничением диастолического наполнения | Гипотония, набухание яремных вен, приглушённые тоны, парадоксальный пульс, тахикардия | Коллапс правых отделов сердца в диастолу, расширение нижней полой вены, дыхательная вариабельность потоков на эхокардиографии | Неотложная перикардиоцентез или хирургическое дренирование при нестабильной гемодинамике |
| Фибринозный перикардит | Отложение фибрина на листках перикарда без существенного количества жидкости | Острая боль, усиливающаяся при вдохе и уменьшающаяся в положении сидя с наклоном вперёд; шум трения перикарда | На эхокардиографии может отсутствовать значимый выпот; тампонада не является типичным непосредственным осложнением | Противовоспалительная терапия и лечение основного заболевания |
| Плеврит с выпотом | Скопление жидкости между листками плевры | Плевральная боль, кашель, одышка, ослабление дыхания над зоной выпота | Жидкость локализуется в плевральной полости; признаков компрессии сердца нет | Лечение причины, при необходимости — плевральная пункция или дренирование |
| Констриктивный перикардит | Фиброз, утолщение и потеря эластичности перикарда с ограничением диастолического расширения сердца | Отеки, асцит, повышенное венозное давление, симптом Куссмауля, ранний диастолический щелчок | Утолщённый или кальцинированный перикард, взаимозависимость наполнения желудочков, выраженная дыхательная вариабельность потоков | При стойком поражении — перикардэктомия; медикаменты применяют для контроля застойных явлений |
| Острый гемоперикард | Быстрое поступление крови в перикардиальную полость при травме, разрыве миокарда или расслаивающей аневризме аорты | Внезапная гипотония, тахикардия, признаки шока и венозного застоя | Быстрое нарастание выпота и эхокардиографические признаки тампонады; объём крови может быть небольшим | Немедленная стабилизация и хирургическое устранение источника кровотечения |
Тампонада является клинико-гемодинамическим синдромом, поэтому её тяжесть определяется не только объёмом выпота, но и скоростью его накопления, растяжимостью перикарда и исходным состоянием пациента. При подозрении на тампонаду эхокардиографию выполняют срочно, не откладывая лечение при признаках шока. До устранения компрессии следует избегать неоправданного назначения диуретиков и вазодилататоров, поскольку уменьшение преднагрузки может усугубить падение сердечного выброса.