2) уремической (+)
3) постинфарктной
4) постперикардотомной
Правильный ответ — уремическая форма острого перикардита. Она развивается при выраженной почечной недостаточности вследствие накопления уремических токсинов, нарушений водно-электролитного обмена и воспаления серозных оболочек. Обычно это фибринозный перикардит, при котором воспалительный процесс может не сопровождаться значимым вовлечением эпикарда и миокарда, поэтому характерные изменения реполяризации на ЭКГ нередко отсутствуют.
Для классического острого перикардита типичны диффузный вогнутый подъём сегмента ST и депрессия сегмента PR без локальной коронарной закономерности; изменения обычно регистрируются в большинстве отведений, за исключением aVR и иногда V1. При уремии ЭКГ может быть нормальной либо демонстрировать неспецифические изменения, связанные с гиперкалиемией, гипертрофией левого желудочка, нарушениями внутрижелудочковой проводимости и сопутствующей ишемической болезнью сердца. Поэтому отсутствие подъёма ST и депрессии PR не исключает уремический перикардит.
Диагноз острого перикардита устанавливают при наличии как минимум двух из четырёх признаков: характерной боли в грудной клетке, шума трения перикарда, новых распространённых изменений ST/PR и нового или усилившегося перикардиального выпота. У пациентов с уремией особое значение приобретают клиническая оценка, эхокардиография и выявление признаков тампонады сердца; воспалительные маркеры могут быть повышены, но неспецифичны. Важно также исключать острый коронарный синдром и электролитные нарушения, способные изменять ЭКГ.
| Форма перикардита | Ожидаемая ЭКГ-картина | Особенности диагностики и клинического контекста |
|---|---|---|
| Вирусный или идиопатический | Чаще диффузный подъём ST и депрессия PR с последующей динамикой сегмента ST и зубца T | Плевритическая боль, шум трения перикарда, умеренный выпот; нередко повышены С-реактивный белок и тропонин при сопутствующем миоперикардите |
| Уремический | Типичные изменения ST/PR часто отсутствуют; возможны неспецифические нарушения реполяризации и признаки электролитных сдвигов | Терминальная или тяжёлая почечная недостаточность, фибринозный выпот, симптомы уремии; основа лечения — срочная оптимизация диализной терапии |
| Постинфарктный ранний | Перикардиальные изменения могут маскироваться локальными изменениями, связанными с инфарктом миокарда | Возникает вскоре после трансмурального инфаркта; необходима оценка динамики тропонина, ЭКГ и эхокардиографических признаков нарушения локальной сократимости |
| Поздний постинфарктный синдром Дресслера | Возможен диффузный подъём ST, но ЭКГ-картина непостоянна и не является ведущим критерием | Обычно развивается через недели после инфаркта или вмешательства; характерны лихорадка, плевроперикардиальная боль и воспалительный синдром |
| Постперикардиотомический | Изменения ST/PR могут присутствовать, но нередко выражены неполно или отсутствуют | Связь с операцией на сердце, возможны перикардиальный и плевральный выпоты; диагноз опирается на клинику, воспалительные маркеры и эхокардиографию |
| Критерии острого перикардита | ЭКГ-признак является только одним из четырёх диагностических критериев | Достаточно двух критериев: типичная боль, шум трения, распространённые ST/PR-изменения, новый или увеличившийся выпот |
При подозрении на уремический перикардит нормальная ЭКГ не должна приводить к исключению диагноза. Эхокардиография необходима для оценки объёма выпота, признаков гемодинамической компрессии и риска тампонады. При значительном выпоте с нарушением кровообращения показано неотложное дренирование, а при отсутствии тампонады приоритет имеет интенсивная заместительная почечная терапия. Противовоспалительные препараты подбирают индивидуально с учётом тяжёлой почечной дисфункции и риска токсичности.