2) бисопролол, карведилол, метопролол (+)
3) талинолол, бисопролол, атенолол
4) бетаксолол, анаприлин, пиндолол
Польза β-адреноблокаторов доказана прежде всего при хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ХСНнФВ, обычно ФВ ЛЖ ≤40%). В эту группу входят бисопролол, карведилол и метопролол пролонгированного действия (сукцинат). В крупных рандомизированных исследованиях они снижали общую и сердечно-сосудистую смертность, частоту госпитализаций и риск внезапной сердечной смерти. Поэтому именно перечисление этих трех препаратов является правильным.
Механизм действия связан с подавлением хронической гиперактивации симпатической нервной системы: уменьшаются частота сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде, снижается токсическое влияние катехоламинов, улучшаются диастолическое наполнение и обратное ремоделирование левого желудочка. Карведилол дополнительно блокирует α1-адренорецепторы и оказывает вазодилатирующее действие. Терапию начинают у гемодинамически стабильного, клинически компенсированного пациента с низкой дозы и постепенно титруют до целевой или максимально переносимой; при острой декомпенсации начало лечения обычно откладывают.
| Препарат | Селективность и особенности | Доказанный эффект при ХСНнФВ | Практический комментарий |
|---|---|---|---|
| Бисопролол | Высокоселективный β1-адреноблокатор | Снижение смертности и госпитализаций; данные исследования CIBIS-II | Назначается в стабильном состоянии с постепенным повышением дозы |
| Карведилол | Блокада β1-, β2— и α1-адренорецепторов | Снижение смертности и улучшение прогноза; данные COPERNICUS и других исследований | Может сильнее снижать артериальное давление из-за вазодилатации |
| Метопролол сукцинат пролонгированного действия | Преимущественно β1-селективный препарат | Снижение смертности и госпитализаций; данные MERIT-HF | Важно отличать доказанную форму пролонгированного действия от других форм метопролола |
| Атенолол, пропранолол (анаприлин) | β-адреноблокаторы с иными показаниями и режимами применения | Убедительное снижение смертности при ХСНнФВ не доказано | Не являются препаратами выбора для базисной прогностической терапии ХСН |
| Пиндолол, талинолол, бетаксолол | Различаются по внутренней симпатомиметической активности и селективности | Нет сопоставимой доказательной базы по снижению смертности при ХСНнФВ | Наличие β-блокирующего действия само по себе не означает доказанной пользы при сердечной недостаточности |
| Стабильная ХСНнФВ и острая декомпенсация | Разные клинические условия назначения | Польза доказана при длительной терапии стабильной ХСН; при декомпенсации возможна гемодинамическая нестабильность | Не следует начинать или увеличивать дозу при выраженной гипоперфузии, шоке, тяжелой брадикардии или симптомной гипотонии |
β-адреноблокатор входит в базисную нейрогуморальную терапию ХСНнФВ наряду с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина/сакубитрилом, антагонистами минералокортикоидных рецепторов и ингибиторами SGLT2. Оценивать эффективность следует не только по частоте сердечных сокращений, но и по симптомам, признакам застоя, переносимости нагрузки и динамике фракции выброса. При сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса убедимое влияние β-адреноблокаторов на выживаемость не установлено, поэтому их назначают главным образом по сопутствующим показаниям — ишемической болезни сердца, тахиаритмии или артериальной гипертензии.