2) левых камер сердца
3) правых камер сердца (+)
4) аорты в восходящем грудном отделе
Констриктивный перикардит формирует плотную фиброзную оболочку, которая ограничивает диастолическое расширение сердца. Наполнение желудочков происходит быстро в начале диастолы, после чего внезапно прекращается; при этом повышаются и частично выравниваются диастолические давления в камерах, особенно в правых отделах и системных венах. Длительное венозное полнокровие приводит к увеличению правого предсердия, перегрузке правого желудочка и нередко к функциональной трикуспидальной регургитации.
После перикардэктомии внешнее ограничение снимается, поэтому резко возрастает венозный возврат и объём диастолического наполнения правых отделов. Тонкостенный правый желудочек особенно чувствителен к изменению преднагрузки; на фоне длительной хронической перегрузки он может быстро дилатироваться. Левые камеры также могут увеличиваться, однако выраженная дилатация правого предсердия и правого желудочка является наиболее характерной гемодинамической реакцией после устранения констрикции.
Основу диагностики констриктивного перикардита составляют признаки взаимозависимости желудочков и нарушения передачи внутригрудного давления на сердце. На эхокардиографии выявляют парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, значительные дыхательные колебания трансмитрального и транстрикуспидального потоков, а также характерные изменения тканевой допплерографии. После операции необходим контроль размеров и сократимости правого желудочка, давления в лёгочной артерии и выраженности трикуспидальной регургитации.
| Признак | Констриктивный перикардит | Рестриктивная кардиомиопатия | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Состояние перикарда | Утолщение, фиброз, кальцинаты; возможен нормальный размер без исключения диагноза | Перикард обычно не изменён | Данные КТ или МРТ поддерживают диагноз, но отсутствие утолщения не исключает констрикцию |
| Взаимозависимость желудочков | Выражена: вдох усиливает наполнение правого желудочка и ограничивает наполнение левого | Обычно отсутствует или выражена незначительно | Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки — важный эхокардиографический признак |
| Трансмитральный и транстрикуспидальный поток | Значительные дыхательные вариации скоростей раннего диастолического наполнения | Дыхательная вариабельность менее выражена | Оценивается при допплер-эхокардиографии с учётом искусственной вентиляции и нарушений ритма |
| Поток в печёночных венах | Ретракция диастолического потока на выдохе | Такой признак обычно отсутствует | Помогает подтвердить ограничение диастолического наполнения правых отделов |
| Тканевой допплер митрального кольца | Медиальная скорость e′ сохранена или повышена; возможен феномен annulus reversus | e′ снижена вследствие поражения миокарда | Различает перикардиальную констрикцию и миокардиальную рестрикцию |
| Катетеризация сердца | Сближение конечно-диастолических давлений и несоответствие изменений систолического давления в желудочках при дыхании | Давления повышены, но выраженной желудочковой диссоциации обычно нет | Инвазивная верификация применяется при противоречивых неинвазивных данных |
| Состояние после перикардэктомии | Возможны увеличение правых камер, преходящая правожелудочковая недостаточность и усиление трикуспидальной регургитации | Удаление перикарда не устраняет основное ограничение наполнения | Дилатация правых отделов отражает восстановление венозного возврата после снятия внешней компрессии |
Таким образом, преобладание дилатации правых камер после перикардэктомии обусловлено восстановлением притока крови к сердцу и длительной предшествующей перегрузкой правого желудочка. Выраженность изменений зависит от длительности заболевания, состояния миокарда и наличия трикуспидальной недостаточности. Нарастающие признаки системного венозного застоя, снижение фракции выброса правого желудочка или гипотония требуют исключения послеоперационной правожелудочковой недостаточности. Динамическая эхокардиография позволяет отличить ожидаемую адаптацию от гемодинамически значимого осложнения.