2) НПВП
3) глюкокортикоиды (+)
4) биологические препараты
Глюкокортикоиды применяются как патогенетическая терапия при иммунно-опосредованных формах миокардита, когда повреждение кардиомиоцитов поддерживается Т-клеточным воспалением, эозинофильной инфильтрацией, аутоантителами и избыточной продукцией провоспалительных цитокинов. Подавление иммунного ответа уменьшает воспалительный отёк и некроз миокарда, способствует восстановлению сократимости и снижает риск прогрессирования сердечной недостаточности и аритмий. Наиболее обосновано их назначение при гигантоклеточном, эозинофильном миокардите, миокардите при системных аутоиммунных заболеваниях, саркоидозе и терапии ингибиторами иммунных контрольных точек.
Решение об иммуносупрессии принимают после оценки клинической ситуации, данных магнитно-резонансной томографии сердца и, при тяжёлом или быстро прогрессирующем течении, эндомиокардиальной биопсии с иммуногистохимическим исследованием. При подозрении на активный инфекционный миокардит рутинное назначение стероидов не рекомендуется, поскольку подавление иммунитета может усилить репликацию возбудителя; в таких случаях необходимо исключить инфекционную причину или одновременно проводить специфическое противоинфекционное лечение. НПВП преимущественно используют для купирования перикардитической боли, с осторожностью при сниженной фракции выброса, а сульфаниламиды и биологические препараты не являются стандартной терапией большинства форм миокардита.
| Форма или клиническая ситуация | Характерные признаки | Роль глюкокортикоидов |
|---|---|---|
| Эозинофильный миокардит | Эозинофилия крови, лекарственная или аллергическая связь, эозинофильная инфильтрация по данным биопсии | Терапия первой линии; одновременно устраняют причинный препарат или аллерген |
| Гигантоклеточный миокардит | Быстро прогрессирующая сердечная недостаточность, желудочковые аритмии, гигантские клетки в биоптате | Неотложная интенсивная иммуносупрессия, обычно в комбинации с другим иммунодепрессантом |
| Миокардит при саркоидозе | Гранулёматозное воспаление, нарушения проводимости, очаги позднего контрастирования на МРТ и гиперметаболизм на ПЭТ | Снижают активность гранулёматозного воспаления и риск прогрессирования поражения миокарда |
| Миокардит, связанный с ингибиторами иммунных контрольных точек | Связь по времени с иммунотерапией, повышение тропонина, нарушения проводимости или сократимости | Немедленная отмена провоцирующего препарата и высокодозовая терапия при подтверждённом или высоковероятном диагнозе |
| Миокардит при системном аутоиммунном заболевании | Признаки системного воспалительного заболевания, специфические аутоантитела, сочетанное поражение органов | Часть комплексной терапии основного аутоиммунного процесса |
| Предполагаемый острый вирусный миокардит без признаков иммунного варианта | Острое начало, воспалительные изменения по МРТ; этиология не подтверждена или выявлена активная инфекция | Рутинно не назначают; необходимы поддерживающая терапия и лечение установленной инфекции |
Таким образом, глюкокортикоиды особенно ценны при доказанном или высоковероятном иммунном механизме поражения миокарда. Перед началом лечения оценивают риск активной инфекции, тяжесть сердечной недостаточности и вероятность специфической формы заболевания. При тяжёлом течении терапию проводят в стационаре с мониторингом ритма, функции желудочков и маркеров воспаления. После стабилизации дозу постепенно снижают, поскольку быстрое прекращение иммуносупрессии может сопровождаться рецидивом воспаления.