2) дефекта межжелудочковой перегородки в мышечной части
3) дефекта межпредсердной перегородки при сбросе крови справа налево
4) митрального стеноза или митральной недостаточности
Наиболее характерный источник непрерывного машинного шума — открытый артериальный проток (ОАП), сохраняющий сообщение между нисходящей аортой и легочной артерией после рождения. При ОАП кровь сбрасывается слева направо: в систолу и диастолу давление в аорте остается выше, чем в легочной артерии, поэтому турбулентный поток продолжается на протяжении всего сердечного цикла. Максимальная интенсивность шума обычно определяется во II–III межреберье слева, у левого края грудины или под левой ключицей; нередко шум усиливается в конце систолы и ослабевает в диастолу.
Гемодинамически значимый ОАП может сопровождаться усиленной пульсацией артерий, высоким пульсовым давлением, гипердинамическим верхушечным толчком и признаками перегрузки объемом левых отделов сердца. Основной метод подтверждения диагноза — эхокардиография с цветовым и спектральным допплеровским исследованием: визуализируются проток и непрерывный поток из аорты в легочную артерию. При длительном существовании порока возможно развитие легочной гипертензии; при выраженном повышении легочного сосудистого сопротивления диастолический компонент шума уменьшается или исчезает, а направление сброса может измениться на право-левое.
Другие перечисленные состояния имеют иной акустический и гемодинамический профиль. Мышечный дефект межжелудочковой перегородки обычно вызывает грубый пансистолический шум в нижней части левого края грудины, дефект межпредсердной перегородки — преимущественно фиксированное расщепление II тона и систолический шум увеличенного потока через легочный клапан, а митральные пороки формируют шумы главным образом в области верхушки сердца. Поэтому сочетание локализации во II–III межреберье слева с непрерывностью шума наиболее специфично именно для ОАП.
| Состояние | Характер шума | Типичная локализация | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|---|
| Открытый артериальный проток | Непрерывный систоло-диастолический, машинный | II–III межреберье слева, под левой ключицей | Непрерывный сброс из аорты в легочную артерию по данным ЭхоКГ с допплерографией |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Грубый пансистолический шум | Нижняя часть левого края грудины | Шунт между желудочками; возможны пальпаторное дрожание и перегрузка левых отделов |
| Дефект межпредсердной перегородки | Мягкий систолический шум изгнания | Верхний левый край грудины | Фиксированное расщепление II тона и увеличение кровотока через клапан легочной артерии |
| Митральная недостаточность | Высокочастотный пансистолический, обычно с проведением в подмышечную область | Верхушка сердца | Регургитация из левого желудочка в левое предсердие |
| Митральный стеноз | Низкочастотный диастолический, часто с тоном открытия митрального клапана | Верхушка сердца | Градиент давления между левым предсердием и желудочком в диастолу |
| Осложненный ОАП с легочной гипертензией | Диастолический компонент ослабевает или исчезает | Та же область, но шум может становиться менее типичным | Повышение давления в легочной артерии и возможная инверсия шунта при синдроме Эйзенменгера |
При отсутствии противопоказаний гемодинамически значимый ОАП подлежит закрытию, чаще всего эндоваскулярно с помощью окклюдера. Выбор метода зависит от диаметра и анатомии протока, возраста пациента и наличия легочной гипертензии. При необратимом повышении легочного сосудистого сопротивления закрытие протока может быть опасным и требует специализированной оценки.