2) ультразвуковое дуплексное сканирование
3) почечная артериография (+)
4) определение активности ренина плазмы
Золотым стандартом диагностики стеноза почечных артерий является селективная рентгеноконтрастная почечная артериография, обычно выполняемая в режиме цифровой субтракционной ангиографии. Метод непосредственно визуализирует просвет артерии, локализацию поражения, протяжённость и степень сужения, состояние дистального русла и коллатералей. Наиболее типичными находками являются эксцентричный стеноз устья или проксимального сегмента при атеросклерозе и множественные чередующиеся сужения и расширения по типу ожерелья при фибромускулярной дисплазии.
Ангиография позволяет не только морфологически подтвердить поражение, но и оценить его гемодинамическую значимость по транслезионному градиенту давления. Обычно критическим считают сужение просвета более 70%, а при стенозе 50–70% значимость подтверждают повышенным градиентом давления, как правило более 20 мм рт. ст. систолического или более 10 мм рт. ст. среднего. Ограничениями метода являются инвазивность, риск кровотечения, контраст-индуцированного повреждения почек, эмболии и лучевая нагрузка, поэтому в клинической практике чаще начинают с неинвазивной визуализации.
| Метод | Основная диагностическая возможность | Клиническая роль и ограничения |
|---|---|---|
| Селективная почечная артериография | Прямая визуализация просвета, степени и локализации стеноза; выявление фибромускулярной дисплазии и окклюзии | Референтный метод; позволяет одновременно измерить градиент давления и выполнить эндоваскулярное вмешательство |
| Ультразвуковое дуплексное сканирование | Определение ускорения кровотока в почечной артерии и косвенных признаков стеноза по внутрипочечной гемодинамике | Безопасный метод первой линии; информативность зависит от опыта оператора, метеоризма, ожирения и анатомических особенностей |
| Критерии по допплерографии | Повышение пиковой систолической скорости в почечной артерии, обычно около 180–200 см/с и выше, и отношение скоростей почечной и аортальной артерий более 3,5 | Позволяют заподозрить гемодинамически значимый стеноз, но не заменяют ангиографическую оценку во всех случаях |
| КТ-ангиография | Трёхмерная оценка аорты, почечных артерий, кальцинатов и сосудистой анатомии | Высокая точность; ограничена лучевой нагрузкой и применением йодсодержащего контраста, особенно при выраженной хронической болезни почек |
| МР-ангиография | Визуализация сосудистого русла без ионизирующего излучения | Полезна при противопоказаниях к КТ, но менее доступна; возможны артефакты, ограничения при имплантированных устройствах и тяжёлой почечной недостаточности |
| Радиоизотопная ренография и активность ренина плазмы | Оценка функциональной асимметрии почек и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Неспецифичны, зависят от лекарственной терапии и функции почек; не подтверждают анатомический стеноз самостоятельно |
Стеноз почечной артерии может приводить к ишемии почечной ткани, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и развитию вторичной реноваскулярной гипертензии. Выбор первоначального исследования определяется клинической вероятностью заболевания, функцией почек и доступностью метода. При расхождении результатов неинвазивных исследований или планировании реваскуляризации ангиография сохраняет решающее значение. Морфологическое сужение следует отличать от гемодинамически значимого поражения, поскольку именно последнее определяет потенциальную пользу вмешательства.