2) VIII
3) IX (+)
4) XII
Гемофилия B обусловлена наследственным дефицитом фактора IX свёртывания крови, называемого фактором Кристмаса. Заболевание наследуется преимущественно Х-сцепленно-рецессивно и встречается главным образом у мужчин. Фактор IX является витамин-K-зависимой сериновой протеазой; в комплексе с активированным фактором VIII, ионами кальция и фосфолипидами он участвует во внутреннем пути коагуляции, активируя фактор X. Его недостаточность приводит к снижению образования тромбина и нарушению формирования стабильного фибринового сгустка.
Клинически для гемофилии B характерны глубокие кровоизлияния, гемартрозы, гематомы, длительные кровотечения после травм и операций. В отличие от нарушений первичного гемостаза, петехии и поверхностные слизистые кровотечения обычно не доминируют. В лабораторном исследовании выявляют изолированное удлинение активированного частичного тромбопластинового времени при нормальных протромбиновом времени, количестве тромбоцитов и обычно нормальном уровне фибриногена; активность фактора IX снижена.
Подтверждение диагноза проводят с помощью определения активности факторов свёртывания и, при необходимости, молекулярно-генетического исследования гена F9. Степень тяжести оценивают по активности фактора IX: тяжёлая форма — менее 1%, среднетяжёлая — 1–5%, лёгкая — более 5–40% от нормы. Основой заместительной терапии служат концентраты рекомбинантного или плазменного фактора IX, включая препараты с продлённым периодом полувыведения.
| Состояние | Дефицит или нарушение | АЧТВ | ПВ и тромбоциты | Типичные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Гемофилия B | Фактор IX | Удлинено | Обычно без изменений | Гемартрозы, глубокие гематомы, Х-сцепленное наследование |
| Гемофилия A | Фактор VIII | Удлинено | Обычно без изменений | Клинически сходна с гемофилией B; различается по результатам факторного анализа |
| Дефицит фактора XI | Фактор XI | Удлинено вариабельно | Обычно без изменений | Чаще кровотечения после операций и травм; наследование обычно аутосомно-рецессивное |
| Дефицит фактора XII | Фактор XII | Резко удлинено | Обычно без изменений | Как правило, клинически значимого кровотечения нет |
| Болезнь фон Виллебранда | Дефицит или дефект фактора фон Виллебранда, вторичное снижение фактора VIII | Нормально или удлинено | Обычно без изменений | Слизисто-кожные кровотечения, меноррагии, нарушение адгезии тромбоцитов |
| Ингибитор фактора VIII или IX | Приобретённые антитела к фактору | Удлинено, проба смешивания не корректирует показатель | Обычно без изменений | Внезапные кровотечения у ранее не болевшего пациента; требуется тестирование ингибитора |
Таким образом, дефицит фактора IX является определяющим патогенетическим признаком гемофилии B. Для дифференциации с гемофилией A одного удлинения АЧТВ недостаточно, поэтому необходимо раздельно измерять активность факторов VIII и IX. Нормализация АЧТВ после смешивания плазмы с нормальной указывает на дефицит фактора, тогда как отсутствие коррекции заставляет подозревать ингибитор. При планировании инвазивных вмешательств уровень фактора IX повышают заместительной терапией до целевых значений, соответствующих клинической ситуации.