2) алкалозе
3) введении комплексонов
4) гипоксии
При ацидозе возрастает доля кальция, находящаяся в свободной, физиологически активной форме. Снижение pH приводит к протонированию отрицательно заряженных участков альбумина, связывающих Ca2+; ионы водорода конкурируют с кальцием за эти участки и ослабляют его связь с белком. Поэтому концентрация ионизированного кальция увеличивается даже при неизменном содержании общего кальция в сыворотке.
В алкалозе, напротив, сродство альбумина к кальцию повышается, и доля свободного Ca2+ уменьшается. Это может вызвать признаки гипокальциемии — парестезии, мышечные спазмы, карпопедальный спазм и тетанию — при нормальной концентрации общего кальция. Комплексоны, включая цитрат, ЭДТА и оксалат, непосредственно связывают кальций и снижают его ионизированную фракцию; гипоксия сама по себе не является определяющим фактором, но при развитии лактатацидоза может опосредованно сопровождаться ее повышением.
Для оценки клинически доступного кальция предпочтительно определять именно ионизированный кальций методом ионоселективных электродов. Образец необходимо исследовать быстро и без контакта с воздухом: потеря углекислого газа повышает pH крови и может привести к искусственному снижению ионизированного кальция. Интерпретация результата должна учитывать кислотно-основное состояние, уровень альбумина и возможное поступление хелатирующих веществ.
| Состояние | Механизм изменения | Ионизированный кальций | Общий кальций и клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Ацидоз | Протоны конкурируют с Ca2+ за связывание с альбумином | Повышается | Общий кальций обычно существенно не меняется; гипокальциемические симптомы менее вероятны |
| Алкалоз | Увеличивается отрицательный заряд альбумина и его сродство к кальцию | Снижается | Возможны тетания и парестезии при нормальном общем кальции |
| Гипоальбуминемия | Уменьшается белково-связанная фракция кальция | Чаще остается нормальным | Общий кальций снижен; для оценки обмена необходим анализ ионизированного кальция |
| Введение комплексонов | Образование прочных растворимых комплексов с Ca2+ | Снижается | Особенно значимо при цитратной антикоагуляции и массивной трансфузии |
| Гипоксия | Прямого закономерного влияния на фракции кальция нет; возможен лактатацидоз | Может вторично повышаться при ацидозе | Изменение оценивают вместе с pH, лактатом и показателями тканевой перфузии |
| Ошибки преаналитики | Контакт образца с воздухом вызывает потерю CO2 и сдвиг pH в щелочную сторону | Ложно снижается | Требуются герметичный забор и быстрое исследование артериальной или венозной крови |
Таким образом, кислотно-основное состояние изменяет прежде всего распределение кальция между свободной и белково-связанной фракциями. Повышение ионизированного кальция при ацидозе является следствием уменьшения его связывания с альбумином, а не обязательного увеличения общего запаса кальция в организме. Наиболее информативно сопоставлять результат с pH, альбумином и клиническими проявлениями. При критических состояниях оценка только общего кальция может привести к неправильной диагностике функциональной гипокальциемии или гиперкальциемии.