2) сниженный синтез белка
3) задержка натрия в организме
4) снижение клубочковой фильтрации (+)
Азотемия — это повышение концентрации в крови азотсодержащих продуктов обмена, прежде всего мочевины и креатинина, вследствие недостаточного выведения их почками. Основной патофизиологический механизм заключается в снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ): уменьшается объем первичной мочи, поступающей в нефроны, и снижается клиренс азотистых метаболитов. Поэтому именно уменьшение СКФ является наиболее прямой причиной развития азотемии.
Снижение фильтрации может возникать при гипоперфузии почек, повреждении клубочков и канальцев, а также при нарушении оттока мочи. Задержка натрия часто сопровождает почечную недостаточность и способствует гипергидратации, отекам и артериальной гипертензии, но не является первичным определяющим механизмом азотемии. Глюкозурия отражает превышение почечного порога для глюкозы или нарушение ее канальцевой реабсорбции, тогда как снижение синтеза белка, напротив, может уменьшать образование мочевины.
В лабораторной диагностике азотемию оценивают по повышению концентрации креатинина, мочевины и расчетной СКФ с учетом клинической ситуации и динамики показателей. Важно отличать азотемию от уремии: уремия представляет собой тяжелый клинико-биохимический синдром, возникающий при выраженной почечной недостаточности и сопровождающийся интоксикацией, нарушениями электролитного и кислотно-основного состояния. По механизму развития выделяют преренальную, ренальную и постренальную формы.
| Вариант | Основной механизм снижения СКФ | Типичные диагностические признаки | Ключевое значение |
|---|---|---|---|
| Преренальная азотемия | Снижение почечного кровотока при гиповолемии, кровопотере, сердечной недостаточности, шоке | Концентрированная моча, низкая фракционная экскреция натрия, обычно повышенное соотношение мочевины и креатинина | Функциональное уменьшение фильтрации; при своевременном восстановлении перфузии потенциально обратимо |
| Ренальная азотемия | Повреждение нефронов: острый канальцевый некроз, гломерулонефрит, интерстициальный нефрит | Изменения осадка мочи, протеинурия или гематурия, снижение СКФ без признаков исключительно гемодинамической причины | Связана с органическим поражением почечной паренхимы |
| Постренальная азотемия | Обструкция мочевых путей, приводящая к повышению давления в канальцах и снижению фильтрации | Задержка мочи, расширение чашечно-лоханочной системы или мочеточников по данным визуализации | Может быть обратимой после устранения препятствия |
| Азотемия при хронической болезни почек | Стойкая утрата функционирующих нефронов и прогрессирующее снижение СКФ | Расчетная СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² в течение не менее 3 месяцев либо другие признаки повреждения почек | Сопровождается хроническими нарушениями водно-электролитного обмена и анемией |
| Повышение мочевины при сохранной фильтрации | Усиленный катаболизм белка, желудочно-кишечное кровотечение, высокобелковая диета, лечение глюкокортикоидами | Мочевина повышена преимущественно, а креатинин и расчетная СКФ изменены мало или не изменены | Требует дифференциации с истинной почечной азотемией |
| Сопутствующая задержка натрия | Уменьшение фильтрации и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Отёки, увеличение массы тела, артериальная гипертензия, положительный баланс жидкости | Является следствием или проявлением почечной дисфункции, а не самостоятельной причиной азотемии |
Для подтверждения снижения фильтрации используют сывороточный креатинин с расчетом СКФ, а также анализ мочи и оценку ее осадка. При остром процессе важна динамика креатинина и диуреза в соответствии с критериями KDIGO. Ультразвуковое исследование помогает исключить обструкцию как потенциально устранимую причину. Таким образом, среди предложенных признаков именно снижение клубочковой фильтрации непосредственно объясняет накопление азотистых метаболитов в крови.