2) магния
3) калия (+)
4) альбумина
Калий является основным внутриклеточным катионом и определяет трансмембранный электрохимический градиент, от которого зависят потенциал покоя, возбудимость и скорость проведения импульса в миокарде. Поэтому как уменьшение, так и увеличение его концентрации в плазме способны нарушать автоматизм, проводимость и процессы реполяризации. Ориентировочным референсным диапазоном считают 3,5–5,1 ммоль/л, однако интерпретация должна учитывать методику лаборатории, скорость изменения показателя, функцию почек, кислотно-основное состояние и лекарственную терапию.
При гипокалиемии снижается калиевый ток во время реполяризации, увеличивается электрическая неоднородность миокарда и повышается склонность к эктопической активности и механизмам re-entry. На ЭКГ могут выявляться уплощение или инверсия зубца T, депрессия сегмента ST, выраженный зубец U и удлинение интервала QT, иногда за счёт слияния интервалов QT и TU. Возможны желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, включая torsades de pointes, а также наджелудочковые тахиаритмии; клинически часто отмечаются мышечная слабость, судороги и парестезии.
Гиперкалиемия первоначально ускоряет реполяризацию, вызывая высокие заострённые зубцы T и укорочение QT, но по мере нарастания приводит к частичной деполяризации мембраны, снижению амплитуды потенциала действия и замедлению проведения. Последовательно могут появляться удлинение PR, уменьшение или исчезновение зубцов P, расширение комплекса QRS, синусоидальная форма ЭКГ, атриовентрикулярная блокада, фибрилляция желудочков или асистолия. При подозрении на клинически значимое нарушение необходимы срочная повторная оценка калия, исключение гемолиза образца и одновременная регистрация ЭКГ.
| Состояние | Ориентировочный уровень калия | Типичные электрокардиографические признаки | Возможные нарушения ритма и проводимости | Диагностическая и лечебная тактика |
|---|---|---|---|---|
| Лёгкая гипокалиемия | 3,0–3,4 ммоль/л | Уплощение T, появление или усиление U, небольшая депрессия ST | Желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы | Поиск причины, контроль ЭКГ, восполнение калия; оценка уровня магния |
| Выраженная гипокалиемия | <2,5–3,0 ммоль/л | Выраженное удлинение QT/QU, нарушения реполяризации | Желудочковая тахикардия, torsades de pointes, фибрилляция желудочков | Неотложная коррекция калия, устранение гипомагниемии, непрерывный мониторинг |
| Гиперкалиемия начальной степени | Обычно >5,0–5,5 ммоль/л | Высокие симметричные заострённые T, укорочение QT | Синусовая брадикардия, замедление внутрипредсердного и AV-проведения | Повторное измерение, оценка функции почек, лекарств и кислотно-основного состояния |
| Тяжёлая гиперкалиемия | Обычно ≥6,5 ммоль/л или быстрое нарастание | Удлинение PR, исчезновение P, расширение QRS | Высокоградусная AV-блокада, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков | Неотложная терапия: внутривенный кальций для стабилизации мембраны, инсулин с глюкозой и методы удаления калия |
| Псевдогиперкалиемия | Повышение в пробе без соответствующей клиники | ЭКГ обычно без изменений | Истинных аритмий вследствие гиперкалиемии нет | Повторный забор без гемолиза, длительного наложения жгута и интенсивного сжатия кисти |
| Гипокалиемия при терапии диуретиками | Снижение вследствие почечных потерь | Признаки гипокалиемии, иногда усиленные гипомагниемией | Риск желудочковых аритмий возрастает при дигоксине и удлинении QT | Коррекция электролитов и пересмотр провоцирующих препаратов по клиническим показаниям |
| Нарушение кислотно-основного состояния | Сывороточный уровень может изменяться из-за трансцеллюлярного сдвига | ЭКГ-признаки зависят от фактической степени дисбаланса | Аритмии возможны даже при быстром изменении показателя без экстремального абсолютного значения | Одновременная оценка газов крови, бикарбоната, креатинина и динамики калия |
Наибольшую опасность представляет не только абсолютная величина калия, но и скорость её изменения, особенно при острой почечной недостаточности, ацидозе и применении препаратов, влияющих на калиевый обмен. ЭКГ не исключает электролитное нарушение при отсутствии характерных изменений, поэтому лабораторный контроль необходим в динамике. При гипокалиемии важно одновременно выявлять и корректировать дефицит магния, поскольку он поддерживает калиевые потери и повышает аритмогенность. При гиперкалиемии наличие изменений ЭКГ является основанием для немедленного лечения ещё до получения повторного лабораторного результата.