2) острого респираторного заболевания
3) бронхиальной астмы
4) хронической обструктивной болезни легких
Кровянистая мокрота является важным настораживающим признаком новообразования лёгких, особенно при повторном или беспричинном появлении у курящего пациента старшего возраста. При эндобронхиальном росте опухоль повреждает слизистую оболочку бронха и расположенные в ней сосуды; дополнительными источниками кровотечения могут быть опухолевый некроз, изъязвление и патологически развитая, легко травмируемая сосудистая сеть. Кровь обычно имеет вид прожилок или примеси в мокроте, реже развивается более значимое лёгочное кровотечение.
Этот симптом не является патогномоничным исключительно для рака лёгкого, однако его выявление требует исключения опухолевого процесса. В диагностике учитывают длительность и рецидивирование кровохарканья, локальные респираторные симптомы, потерю массы тела, боль в груди и факторы риска, прежде всего курение. Основными методами обследования являются рентгенография или, предпочтительно, компьютерная томография органов грудной клетки; при подозрении на центральную опухоль применяют бронхоскопию с биопсией. Цитологическое исследование мокроты может выявить атипичные клетки, но отрицательный результат не исключает новообразование.
При острой респираторной инфекции небольшие кровянистые прожилки возможны вследствие воспалительного повреждения слизистой и надсадного кашля, но обычно они кратковременны и сопровождаются признаками инфекции. Для бронхиальной астмы кровохарканье нехарактерно, а при хронической обструктивной болезни лёгких оно чаще указывает на сопутствующее обострение инфекции, бронхоэктазы или другую патологию. Поэтому среди предложенных вариантов наиболее клинически значимой и типичной причиной является новообразование лёгких.
| Состояние | Характер кровянистой мокроты | Сопутствующие признаки | Диагностическая тактика |
|---|---|---|---|
| Новообразование лёгких | Рецидивирующие прожилки крови или примесь крови, иногда без выраженной лихорадки | Длительный кашель, осиплость, одышка, боль в груди, похудение, курение в анамнезе | КТ грудной клетки, бронхоскопия с биопсией, морфологическая верификация |
| Острая респираторная инфекция | Небольшие прожилки крови на фоне интенсивного кашля, обычно кратковременные | Лихорадка, насморк, боль в горле, признаки трахеобронхита или пневмонии | Клиническое обследование, общий анализ крови, рентгенография при подозрении на пневмонию |
| Бронхиальная астма | Кровохарканье не является типичным проявлением | Приступообразная экспираторная одышка, свистящие хрипы, вариабельная бронхиальная обструкция | Спирометрия с бронходилатационной пробой; кровь требует поиска иной причины |
| Хроническая обструктивная болезнь лёгких | Возможна примесь крови при инфекционном обострении, но не относится к ведущим признакам | Постоянный кашель с мокротой, прогрессирующая одышка, стойкое ограничение воздушного потока | Спирометрия, оценка обострения, рентгенография или КТ по показаниям |
| Бронхоэктазы | Рецидивирующее кровохарканье, иногда значительное | Хронический продуктивный кашель с большим объёмом гнойной мокроты, частые инфекции | КТ высокого разрешения, микробиологическое исследование мокроты |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Небольшое кровохарканье возможно при инфаркте лёгкого | Внезапная одышка, плевральная боль, тахикардия, факторы венозного тромбоза | Оценка клинической вероятности, D-димер, КТ-ангиопульмонография |
| Источник крови вне нижних дыхательных путей | При псевдокровохарканье кровь поступает из носоглотки; при гематемезисе смешана с желудочным содержимым | Носовое кровотечение либо тошнота, рвота, тёмная кровь и признаки поражения ЖКТ | Осмотр ЛОР-органов или обследование верхних отделов ЖКТ по клиническим показаниям |
Любое необъяснимое или повторное кровохарканье требует оценки не только объёма крови, но и её источника. Наиболее опасны нарастающая интенсивность кровотечения, дыхательная недостаточность, гипоксемия и нестабильная гемодинамика. При массивном кровохарканье приоритетом являются обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизация состояния и срочная визуализация бронхолёгочной системы. Даже при небольшом объёме крови у пациента с факторами риска необходимо исключить центральную опухоль.