2) герпеса
3) папилломы (+)
4) аденовирусом
Рак шейки матки в подавляющем большинстве случаев связан с персистирующей инфекцией онкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ), прежде всего 16-м и 18-м. Наибольшая концентрация вируса и наиболее выраженные неопластические изменения возникают в зоне трансформации — области перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический. Само инфицирование часто протекает бессимптомно, однако длительная персистенция ВПЧ может привести к формированию цервикальной интраэпителиальной неоплазии и последующей инвазии.
Ключевую роль в канцерогенезе играют вирусные белки E6 и E7. Белок E6 способствует деградации опухолевого супрессора p53, а E7 инактивирует белок ретинобластомы pRb, нарушая контроль клеточного цикла, репарацию ДНК и апоптоз. В результате накапливаются генетические повреждения и формируется последовательность изменений от LSIL/CIN 1 к HSIL/CIN 2–3 и далее к инвазивной карциноме. Для раннего выявления применяют тестирование на ДНК или мРНК ВПЧ высокого онкогенного риска, цитологическое исследование и, при показаниях, кольпоскопию с прицельной биопсией.
Большинство инфицированных элиминируют вирус без последствий, поэтому фактором риска является не кратковременное обнаружение ВПЧ, а его длительное сохранение. Вероятность прогрессирования повышается при курении, иммунодефицитах, коинфекциях и отсутствии регулярного скрининга. Морфологически предраковые изменения характеризуются койлоцитозом, ядерной гиперхромией и нарушением созревания эпителия, но окончательная верификация степени поражения проводится гистологически.
| Аспект | Характеристика | Диагностическое или клиническое значение |
|---|---|---|
| Онкогенные типы ВПЧ | 16, 18 и другие типы высокого риска: 31, 33, 35, 45, 52, 58 | Ассоциированы с HSIL и инвазивным раком; типы 16 и 18 обусловливают значительную долю случаев |
| Неонкогенные типы | Преимущественно 6 и 11 | Чаще вызывают аногенитальные кондиломы и папилломатоз, но обычно не связаны с раком шейки матки |
| Персистирующая инфекция | Сохранение ВПЧ высокого риска в течение длительного времени | Основное условие прогрессирования от внутриэпителиального поражения к инвазивной опухоли |
| Молекулярный механизм | Экспрессия E6 и E7 с подавлением функций p53 и pRb | Нарушаются контроль клеточного цикла, репарация ДНК и апоптоз, что поддерживает неопластическую трансформацию |
| Цитологические признаки | Койлоцитоз, увеличение и гиперхромия ядер, ядерная атипия, нарушение созревания эпителия | Позволяют заподозрить ВПЧ-ассоциированное поражение при исследовании мазка по Папаниколау |
| Подтверждение диагноза | Кольпоскопия и гистологическое исследование биоптата | Определяют степень CIN/HSIL и наличие или отсутствие инвазии; одного положительного ВПЧ-теста для диагноза рака недостаточно |
| Профилактика | Вакцинация против ВПЧ и регулярный цервикальный скрининг | Снижают риск персистирующей инфекции, предраковых поражений и инвазивного рака |
Обнаружение ВПЧ высокого риска не означает наличия злокачественной опухоли, поскольку инфекция может быть транзиторной. Рак диагностируют только при выявлении инвазивного роста в гистологическом материале. Отрицательный валидный тест на ВПЧ высокого риска существенно снижает вероятность значимого предракового поражения в ближайшие годы, но не отменяет соблюдение рекомендованного графика скрининга. Вакцинация наиболее эффективна до начала половой жизни, однако профилактическая вакцина может применяться и в более старшем возрасте согласно национальным рекомендациям.