2) B12— и фолиеводефицитной анемии (+)
3) гемоглобинопатии
4) апластической анемии
Сочетанное повышение RDW, MCV и MCH характерно для мегалобластной анемии, развивающейся при дефиците витамина B12 или фолиевой кислоты. Недостаточность этих витаминов нарушает синтез ДНК в клетках эритроидного ростка, поэтому созревание ядра отстаёт от созревания цитоплазмы. В периферической крови появляются крупные овальные эритроциты — макроовалоциты; средний объём эритроцита (MCV) увеличивается, а содержание гемоглобина в одной клетке (MCH) возрастает вследствие большего размера эритроцитов.
Неравномерность размеров эритроцитов, то есть анизоцитоз, обусловливает повышение RDW. Для мегалобластной анемии также типичны гиперсегментация ядер нейтрофилов, ретикулоцитопения и признаки неэффективного эритропоэза: повышение активности лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина. При дефиците витамина B12 дополнительно возможны неврологические нарушения, а при фолатодефиците неврологическая симптоматика нехарактерна.
| Признак | Дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты | Железодефицитная анемия | Гемоглобинопатии | Апластическая анемия |
|---|---|---|---|---|
| MCV | Повышен, обычно более 100 фл; макроцитоз | Снижен; микроцитоз | Чаще снижен при талассемии; возможны другие варианты | Обычно нормальный, иногда умеренно повышен |
| MCH | Повышен за счёт увеличения объёма эритроцитов; MCHC обычно не увеличен | Снижен; гипохромия | Чаще снижен при талассемии | Обычно нормальный |
| RDW | Выраженно повышен вследствие анизоцитоза | Повышен, особенно при прогрессировании дефицита железа | При талассемии часто нормальный или повышен незначительно | Обычно нормальный или умеренно повышен |
| Мазок периферической крови | Макроовалоциты, гиперсегментированные нейтрофилы | Микроциты, гипохромия, анизоцитоз | Мишеневидные эритроциты, выраженная микроцитозная картина | Панцитопения, малоклеточный костный мозг; специфических морфологических признаков эритроцитов нет |
| Ретикулоциты | Снижены или неадекватно нормальны из-за неэффективного эритропоэза | Снижены до начала лечения | Могут быть повышены при гемолизе | Резко снижены |
| Дополнительные лабораторные признаки | Снижение витамина B12 или фолата, повышение ЛДГ и непрямого билирубина | Снижение ферритина и сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки | Изменения электрофореза гемоглобина или генетические маркеры | Панцитопения, гипоцеллюлярный костный мозг |
Таким образом, одновременно повышенные MCV и MCH указывают на макроцитарный характер анемии, а высокий RDW отражает выраженную неоднородность популяции эритроцитов. Наиболее информативным морфологическим сочетанием являются макроовалоцитоз и гиперсегментация нейтрофилов. Для подтверждения причины определяют концентрации витамина B12, фолата, метилмалоновой кислоты и гомоцистеина с учётом клинической ситуации. Лечение заключается в устранении соответствующего дефицита, при этом назначение фолиевой кислоты без исключения дефицита витамина B12 может замаскировать анемию и способствовать прогрессированию неврологических осложнений.