2) Citrobacter freundii
3) Citrobacter koseri
4) Yersinia enterolitica
Правильный ответ — Proteus mirabilis. Этот вид обладает стабильной природной устойчивостью к полимиксину B и колистину, поэтому данный фенотип не следует рассматривать как признак недавнего приобретения плазмидного гена mcr. Полимиксины являются катионными пептидами: они связываются с отрицательно заряженными фосфатными группами липида A липополисахарида, вытесняют ионы магния и кальция и нарушают целостность наружной мембраны. У Proteus модификация липида A, в том числе присоединение 4-амино-4-дезокси-L-арабинозы, снижает сродство к препарату и препятствует его повреждающему действию.
Природная устойчивость к полимиксинам характерна прежде всего для родов Proteus, Providencia и Morganella; она связана с особенностями строения и химической модификации наружной мембраны. Представители Citrobacter не имеют универсальной видовой устойчивости к колистину и полимиксину B, хотя у отдельных штаммов возможна приобретённая резистентность. Yersinia enterocolitica также не относится к классической группе энтеробактерий, у которых сама видовая принадлежность позволяет автоматически предсказать устойчивость к полимиксинам.
В лаборатории результат должен интерпретироваться с учётом правильной видовой идентификации и известных фенотипов природной устойчивости. Для колистина предпочтительно определение минимальной подавляющей концентрации методом стандартного бульонного микроразведения; диско-диффузионный метод и ряд градиентных тестов недостаточно надёжны из-за особенностей диффузии полимиксинов. Выявление устойчивости у Proteus mirabilis является ожидаемым видовым признаком и не требует поиска приобретённого механизма без дополнительных эпидемиологических или фенотипических оснований.
| Объект сравнения | Ожидаемый фенотип в отношении полимиксинов | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Proteus mirabilis | Стабильная природная устойчивость к колистину и полимиксину B | Связана с модификацией липида A и снижением связывания препарата с ЛПС; является правильным признаком ответа |
| Proteus, Providencia, Morganella | Типичная группа энтеробактерий с природной устойчивостью к полимиксинам | Результат нельзя трактовать как обычную приобретённую резистентность; препараты не рассматриваются как надёжно активные |
| Citrobacter freundii | Нет обязательной видовой устойчивости к полимиксинам | Возможна сохранённая чувствительность или приобретённая резистентность, включая механизмы, связанные с mcr; требуется определение МПК |
| Citrobacter koseri | Нет универсального природного фенотипа устойчивости, характерного для Proteus | Интерпретация проводится по результату стандартизованного тестирования конкретного изолята |
| Yersinia enterocolitica | Не относится к классической группе родов с предсказуемой природной устойчивостью к полимиксинам | Видовая идентификация сама по себе не заменяет исследования чувствительности и оценки клинической значимости изолята |
| Метод определения чувствительности | Бульонное микроразведение с расчётом МПК | Предпочтительный подход для колистина; диско-диффузионная оценка не рекомендуется для достоверного определения фенотипа |
Для изолята Proteus mirabilis устойчивость к колистину и полимиксину B следует считать ожидаемой и клинически значимой. Она отражает видовой барьер, а не обязательно наличие мобильного гена резистентности. Выбор терапии при инфекции должен основываться на чувствительности к альтернативным антибактериальным препаратам, локальных рекомендациях и локализации процесса. Полимиксины целесообразно сохранять для ситуаций, в которых подтверждена их активность и отсутствуют более безопасные эффективные варианты.