2) соматотропного гормона
3) инсулина
4) глюкокортикоидов
Сочетание выраженной полиурии и резко сниженной относительной плотности мочи характерно для несахарного диабета центрального типа, возникающего при недостаточной секреции аргинин-вазопрессина (антидиуретического гормона, АДГ). При суточном диурезе около 12 л организм теряет преимущественно свободную воду, а моча остается резко гипотоничной; относительная плотность 1,002 отражает крайне низкую концентрацию растворенных веществ.
В норме вазопрессин связывается с V2-рецепторами клеток собирательных трубочек почек и через систему цАМФ стимулирует встраивание аквапоринов-2 в апикальную мембрану. При дефиците гормона собирательные трубочки становятся практически непроницаемыми для воды, поэтому ее реабсорбция снижается, формируется водный диурез и возникает компенсаторная жажда. При сохраненном сознании и доступе к воде гипернатриемия может долго не развиваться, однако при ограничении питья быстро повышается осмоляльность плазмы.
Для подтверждения центрального несахарного диабета оценивают осмоляльность плазмы и мочи, концентрацию натрия, глюкозу крови и функцию почек. При пробе с ограничением жидкости моча не концентрируется, а после введения десмопрессина, аналога вазопрессина, ее осмоляльность существенно увеличивается. В отличие от этого, при нефрогенном несахарном диабете почки резистентны к гормону, а при первичной полидипсии способность к концентрации мочи после контролируемого ограничения жидкости обычно сохраняется.
| Состояние | Основной механизм | Характер мочи | Типичные дополнительные признаки | Результат водной депривации и пробы с десмопрессином |
|---|---|---|---|---|
| Центральный несахарный диабет | Недостаточная продукция или высвобождение вазопрессина гипоталамо-гипофизарной системой | Большой объем, низкая осмоляльность и относительная плотность, часто около 1,001–1,005 | Жажда, риск гипернатриемии и повышения осмоляльности плазмы при невозможности пить | Моча не концентрируется при депривации жидкости; после десмопрессина осмоляльность заметно возрастает |
| Нефрогенный несахарный диабет | Снижение чувствительности собирательных трубочек к вазопрессину | Выраженная гипотоническая полиурия с низкой относительной плотностью | Возможны гиперкальциемия, гипокалиемия, хроническая болезнь почек или прием лития | Концентрационная способность не восстанавливается, ответ на десмопрессин минимальный |
| Первичная полидипсия | Избыточное потребление воды, подавляющее секрецию вазопрессина | Разбавленная моча, иногда с большой суточной экскрецией | Натрий плазмы часто нормальный или снижен; возможны психогенная жажда и гипонатриемия | При контролируемой депривации моча обычно концентрируется; десмопрессин не дает выраженного дополнительного эффекта |
| Осмотический диурез при гипергликемии | Глюкоза в первичной моче удерживает воду в просвете нефрона | Объем увеличен, но относительная плотность обычно повышена за счет глюкозы | Гипергликемия, глюкозурия, возможны жажда и признаки сахарного диабета | Коррекция гипергликемии уменьшает диурез; механизм не связан с изолированным дефицитом вазопрессина |
| Прием петлевых или осмотических диуретиков | Усиление натрийуреза и выведения воды либо наличие осмотически активного вещества | Полиурия с вариабельной относительной плотностью и осмоляльностью | Связь с лекарственной терапией, изменениями электролитов и объема циркулирующей крови | Проба интерпретируется после учета препарата; отмена причинного средства может нормализовать диурез |
| Нормальная реакция на обезвоживание | Сохранная секреция вазопрессина и сохранная чувствительность почек | Небольшой объем концентрированной мочи, высокая осмоляльность | Стабильная концентрация натрия при обычных условиях водного баланса | При ограничении жидкости моча концентрируется, поэтому картина не соответствует несахарному диабету |
Наиболее опасным осложнением выраженного дефицита вазопрессина является гиперосмолярная дегидратация с гипернатриемией. При центральной форме основным патогенетическим лечением служит десмопрессин, а объем жидкости и скорость коррекции натрия подбирают индивидуально. До начала функциональных проб необходимо исключить гипергликемию, прием диуретиков, нарушения кальциевого и калиевого обмена. Водную депривацию проводят только под медицинским наблюдением, поскольку при тяжелой полиурии возможны быстрое обезвоживание и гемодинамические нарушения.