2) инфаркта миокарда
3) острого панкреатита
4) эмболии легочной артерии
Наиболее вероятен острый вирусный гепатит с преимущественным синдромом цитолиза — повреждения и разрушения гепатоцитов. При этом активность АЛТ повышается наиболее значительно, поскольку фермент преимущественно локализован в цитоплазме клеток печени; АСТ менее специфична и содержится также в миокарде и скелетных мышцах. Увеличение ГГТ отражает вовлечение мембран гепатоцитов и внутрипечёночных желчных канальцев, тогда как относительно небольшая активность амилазы и особенно КК не поддерживает поражение поджелудочной железы или миокарда.
Острый вирусный гепатит может сопровождаться болью или тяжестью в правом подреберье, эпигастрии, диспепсией, лихорадкой и астеновегетативными проявлениями; в отдельных случаях абдоминальный болевой синдром возникает до появления желтухи. Для лабораторной картины характерно выраженное повышение АЛТ и АСТ, часто более чем в 10 раз выше верхней границы референсного интервала, с преобладанием АЛТ, а также гипербилирубинемия и увеличение активности ГГТ. Подтверждение этиологии проводят серологическими и молекулярными методами: выявляют anti-HAV IgM, HBsAg и anti-HBc IgM либо РНК HCV в зависимости от предполагаемого вируса.
| Состояние | Преимущественные лабораторные признаки | Ключевой диагностический ориентир |
|---|---|---|
| Острый вирусный гепатит | АЛТ значительно выше АСТ; ГГТ и билирубин могут быть повышены | Синдром цитолиза, нередко более чем десятикратное повышение трансаминаз; подтверждение специфическими маркерами вирусных гепатитов |
| Инфаркт миокарда | Основной маркер — высокочувствительный тропонин; возможны повышение КК-МВ и умеренное увеличение АСТ | Типичная динамика тропонина в сочетании с клиникой ишемии и изменениями на ЭКГ или визуализации |
| Острый панкреатит | Амилаза и особенно липаза обычно повышены не менее чем в 3 раза | Характерная постоянная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, признаки воспаления поджелудочной железы по данным визуализации |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Специфического профиля АЛТ, ГГТ, АСТ и амилазы нет; возможны гипоксемия и умеренные неспецифические изменения ферментов | Внезапная одышка, плевральная боль, тахикардия; диагноз подтверждают КТ-ангиопульмонографией или другими методами визуализации |
| Преимущественное повышение АЛТ | АЛТ/АСТ > 1 характерно для преимущественно гепатоцеллюлярного повреждения | Следует оценивать вирусные, лекарственные, токсические и аутоиммунные причины цитолиза |
| Преимущественное повышение АСТ | АСТ/АЛТ > 1 возможно при мышечном или миокардиальном повреждении, а также при алкогольном поражении печени | Необходима оценка КК, КК-МВ, тропонина, анамнеза и клинических данных |
Низкая активность КК существенно снижает вероятность инфаркта миокарда и первичного поражения скелетных мышц, хотя для исключения острого коронарного синдрома решающими остаются тропонин и ЭКГ. Небольшое или умеренное повышение амилазы само по себе не является критерием панкреатита; более специфична липаза в сочетании с характерной клинической картиной. Таким образом, представленное соотношение ферментов соответствует гепатоцеллюлярному типу повреждения и в данном контексте наиболее убедительно указывает на острый вирусный гепатит.