2) обтурационной
3) гемолитической (+)
4) паренхиматозной
Правильный ответ — гемолитическая (надпечёночная) желтуха. При усиленном внутрисосудистом или внесосудистом гемолизе распад эритроцитов и гемоглобина приводит к образованию избыточного количества билирубина. Печень не успевает конъюгировать весь поступающий пигмент, поэтому в крови преимущественно повышается непрямая, то есть неконъюгированная, фракция билирубина.
Несмотря на относительную перегрузку, гепатоциты продолжают захватывать и конъюгировать значительную часть билирубина, который затем поступает с желчью в кишечник. Из-за увеличенного билирубинового потока кишечная микрофлора образует больше уробилиногена; часть его всасывается и выводится почками, а основная часть превращается в стеркобилин, придающий калу интенсивную окраску. Поэтому сочетание повышенного уробилиногена в моче и стеркобилина в кале типично именно для гемолиза.
Неконъюгированный билирубин связан с альбумином, не растворяется в воде и не проходит через почечный фильтр, поэтому билирубинурия при изолированной гемолитической желтухе отсутствует. В лабораторной практике в моче обычно определяют уробилиноген; уробилин является продуктом его окисления. Диагноз подтверждают признаки разрушения эритроцитов: ретикулоцитоз, повышение активности лактатдегидрогеназы, снижение гаптоглобина и, при внесосудистом гемолизе, возможная спленомегалия.
| Диагностический критерий | Гемолитическая желтуха | Паренхиматозная желтуха | Обтурационная желтуха |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Усиленный распад эритроцитов и избыточное образование билирубина | Нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина повреждёнными гепатоцитами | Механическое препятствие оттоку желчи |
| Преобладающая фракция билирубина | Непрямая | Обычно смешанное повышение прямой и непрямой фракций | Преимущественно прямая |
| Билирубин в моче | Отсутствует | Обычно определяется | Выраженная билирубинурия |
| Уробилиноген в моче | Повышен | Часто повышен, при выраженном холестазе может снижаться | Снижен или отсутствует при полной обструкции |
| Стеркобилин и окраска кала | Повышен; кал интенсивно окрашен | Содержание и окраска вариабельны | Снижен или отсутствует; кал гипохоличный либо ахоличный |
| Ферментный профиль | АЛТ, АСТ, ЩФ и ГГТ обычно без значимого повышения | Преимущественно повышены АЛТ и АСТ | Преимущественно повышены ЩФ и ГГТ |
| Дополнительные лабораторные признаки | Ретикулоцитоз, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина, возможная анемия | Нарушение синтетической функции печени, возможное увеличение МНО | Гиперхолестеринемия, повышение желчных кислот, признаки холестаза |
Представленный комплекс показателей отражает сохранённое поступление желчи в кишечник при чрезмерном образовании билирубина, а не нарушение желчеоттока. При обтурации, напротив, образование стеркобилина резко уменьшается, а в крови и моче накапливается водорастворимый прямой билирубин. Термины печёночная и паренхиматозная желтуха обычно обозначают гепатоцеллюлярный тип, для которого характерно сочетанное нарушение нескольких этапов обмена билирубина. Этиологию гемолиза уточняют с помощью общего анализа крови, мазка периферической крови, ретикулоцитов, ЛДГ, гаптоглобина и прямого антиглобулинового теста.