2) апиксабан
3) гепарин (+)
4) ривароксабан
Правильный ответ — нефракционированный гепарин. Его антикоагулянтное действие обусловлено связыванием с антитромбином и значительным ускорением инактивации тромбина (фактора IIa), фактора Xa и ряда других активированных факторов свертывания. Передозировка проявляется прежде всего кровотечением; лабораторно обычно выявляют удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), а при применении высоких доз во время операций и экстракорпорального кровообращения ориентируются также на активированное время свертывания.
Протамина сульфат представляет собой сильноосновный поликатионный белок. Он электростатически связывается с отрицательно заряженными сульфатными группами гепарина и образует стабильный неактивный комплекс, вследствие чего антикоагулянтный эффект быстро прекращается. Ориентировочно 1 мг протамина нейтрализует около 100 ЕД недавно введенного нефракционированного гепарина; необходимую дозу уменьшают по мере увеличения времени после введения гепарина, поскольку препарат постепенно элиминируется.
Варфарин подавляет восстановление витамина K и синтез витамин-K-зависимых факторов свертывания, поэтому для его реверсии применяют витамин K и при тяжелом кровотечении концентрат протромбинового комплекса. Апиксабан и ривароксабан являются прямыми ингибиторами фактора Xa и протамином не нейтрализуются; при угрожающем кровотечении используют специфический антидот андексанет альфа, если он доступен и показан, либо неспецифическую гемостатическую терапию согласно действующим протоколам.
| Антикоагулянт | Основная мишень или механизм | Ориентир лабораторной оценки | Подход к экстренной реверсии |
|---|---|---|---|
| Нефракционированный гепарин | Антитромбин-зависимое подавление факторов IIa и Xa | АЧТВ; при высоких дозах — активированное время свертывания; при необходимости anti-Xa | Протамина сульфат; доза зависит от количества и времени последнего введения гепарина |
| Низкомолекулярные гепарины | Преимущественно антитромбин-зависимое подавление фактора Xa | Anti-Xa при наличии специальных показаний; АЧТВ обычно малоинформативно | Протамин обеспечивает лишь частичную нейтрализацию, особенно в отношении anti-Xa-активности |
| Варфарин | Антагонизм витамина K, снижение синтеза факторов II, VII, IX и X | Международное нормализованное отношение — МНО | Витамин K; при тяжелом кровотечении — четырехфакторный концентрат протромбинового комплекса |
| Апиксабан | Прямое ингибирование фактора Xa | Калиброванная anti-Xa-активность; обычные коагуляционные тесты недостаточно надежны | Андексанет альфа при наличии показаний и доступности; альтернативно — концентрат протромбинового комплекса по протоколу |
| Ривароксабан | Прямое ингибирование фактора Xa | Калиброванная anti-Xa-активность; протромбиновое время зависит от используемого реагента | Андексанет альфа при наличии показаний и доступности; возможна неспецифическая реверсия концентратом протромбинового комплекса |
| Дабигатран | Прямое ингибирование тромбина | Тромбиновое время, разведенное тромбиновое время или экариновое время свертывания | Специфический антидот — идаруцизумаб |
Протамин вводят медленно внутривенно, поскольку быстрое введение или избыточная доза могут вызвать артериальную гипотензию, легочную вазоконстрикцию, сердечно-сосудистый коллапс и реакции гиперчувствительности. Сам протамин обладает слабой антикоагулянтной активностью, поэтому его передозировка способна усилить кровоточивость. После нейтрализации оценивают клинический гемостаз и повторяют соответствующий коагуляционный тест, учитывая возможность возобновления действия гепарина. Выбор антидота всегда определяется классом антикоагулянта, временем последнего приема и тяжестью кровотечения.