2) буторфанол
3) ибупрофен (+)
4) диклофенак
Ибупрофен способен повышать риск острой коронарной недостаточности у пациентов, принимающих малые дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК), за счёт фармакодинамического антагонизма. АСК необратимо ацетилирует циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1) в тромбоцитах и подавляет синтез тромбоксана A2, необходимого для агрегации тромбоцитов. Благодаря этому обеспечивается антитромботический эффект низких доз препарата.
Ибупрофен обратимо и конкурентно связывается с активным центром ЦОГ-1. Если он принят непосредственно перед АСК или одновременно с ней, фермент оказывается временно занят, и АСК не может необратимо его ацетилировать. После выведения ибупрофена функция тромбоцитов восстанавливается, а полноценное подавление тромбоксана не формируется. У пациентов с ишемической болезнью сердца или после инфаркта миокарда это может привести к ослаблению вторичной профилактики и повышению вероятности тромбоза коронарной артерии, инфаркта миокарда и других проявлений острого коронарного синдрома.
Клинически регулярного сочетания ибупрофена с кардиологическими дозами АСК следует избегать; особенно неблагоприятен приём ибупрофена до АСК. Разнесение времени приёма может уменьшить взаимодействие, однако не устраняет его полностью при многократном применении ибупрофена. Диклофенак также способен увеличивать сердечно-сосудистый риск как НПВП, но в данном вопросе ключевым является именно классический механизм конкурентного нарушения антитромбоцитарного действия АСК.
| Препарат или группа | Основной механизм | Значение при лечении АСК |
|---|---|---|
| Ибупрофен | Обратимое конкурентное ингибирование тромбоцитарной ЦОГ-1 | Может препятствовать необратимому ацетилированию ЦОГ-1 и ослаблять антитромботический эффект АСК |
| Ацетилсалициловая кислота в низкой дозе | Необратимое подавление ЦОГ-1 и синтеза тромбоксана A2 | Снижает агрегацию тромбоцитов и риск артериального тромбоза; эффект сохраняется на протяжении жизни тромбоцита |
| Диклофенак | Ингибирование ЦОГ с относительно выраженным системным сердечно-сосудистым риском | Может повышать риск инфаркта миокарда, задержки жидкости и повышения артериального давления; прямое взаимодействие с АСК менее характерно, чем для ибупрофена |
| Селективные ингибиторы ЦОГ-2 | Снижение синтеза простациклина при относительном сохранении тромбоксана A2 | Возможен сдвиг гемостатического равновесия в сторону тромбоза, особенно у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска |
| Телмисартан | Блокада рецепторов ангиотензина II типа AT1 | Не блокирует ЦОГ-1 и не устраняет антитромбоцитарное действие АСК; при совместном применении с НПВП возможно ухудшение функции почек |
| Буторфанол | Агонист-антагонист опиоидных рецепторов | Не влияет непосредственно на ЦОГ-1, синтез тромбоксана и антиагрегационный эффект АСК |
При необходимости обезболивания у пациента, получающего АСК для вторичной профилактики, предпочтительно оценить альтернативы НПВП и минимизировать длительность их применения. Любая новая загрудинная боль, одышка, холодный пот или внезапная слабость требуют исключения острого коронарного синдрома с помощью ЭКГ и определения кардиоспецифических тропонинов в динамике. Отмена АСК без согласования с врачом также может повысить риск коронарного тромбоза. Выбор противовоспалительного препарата должен учитывать индивидуальный сердечно-сосудистый и желудочно-кишечный риск.