2) метформин (+)
3) преднизолон
4) гликлазид
Метформин обоснованно рассматривается как базовый препарат для старта сахароснижающей терапии при сахарном диабете 2 типа, сочетающемся с ожирением, если отсутствуют противопоказания и специальные кардиоренальные показания к назначению других классов. Он преимущественно уменьшает продукцию глюкозы печенью, повышает чувствительность периферических тканей к инсулину и частично снижает всасывание глюкозы в кишечнике. Поскольку препарат не стимулирует секрецию инсулина напрямую, монотерапия редко вызывает гипогликемию и обычно не приводит к увеличению массы тела; у части пациентов отмечается умеренное её снижение.
Гликлазид усиливает высвобождение инсулина β-клетками поджелудочной железы, поэтому может сопровождаться гипогликемией и прибавкой массы тела, что менее желательно при ожирении. Инсулинотерапия необходима при выраженной декомпенсации, симптоматической гипергликемии, кетозе или катаболических проявлениях, но не является стандартным первым шагом при стабильном течении заболевания. Преднизолон, напротив, повышает инсулинорезистентность и активирует печёночный глюконеогенез, вследствие чего способен ухудшать гликемический контроль.
| Препарат или подход | Основное действие | Влияние на массу тела | Риск гипогликемии | Место в терапии |
|---|---|---|---|---|
| Изменение образа жизни | Снижение энергетической ценности питания, повышение физической активности и чувствительности к инсулину | Снижение | Отсутствует без сахароснижающих препаратов | Обязательная основа лечения на всех этапах |
| Метформин | Подавление печёночного глюконеогенеза и уменьшение инсулинорезистентности | Нейтральное влияние или умеренное снижение | Низкий | Рациональный стартовый препарат при отсутствии противопоказаний |
| Агонисты рецепторов ГПП-1 и двойные агонисты ГИП/ГПП-1 | Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина, снижение аппетита и замедление опорожнения желудка | Выраженное снижение | Низкий при монотерапии | Приоритетны при необходимости значимого снижения массы тела и наличии отдельных сердечно-сосудистых показаний |
| Ингибиторы НГЛТ-2 | Усиление выведения глюкозы почками | Умеренное снижение | Низкий | Особенно значимы при сердечной недостаточности или хронической болезни почек |
| Гликлазид | Стимуляция секреции инсулина независимо от текущей концентрации глюкозы | Возможна прибавка | Повышенный | Дополнительный препарат, когда преимущества превышают риски |
| Инсулин | Прямое восполнение дефицита инсулина и подавление катаболизма | Часто увеличение | Высокий при неправильном подборе дозы | Декомпенсация, кетоз, выраженная гипергликемия или катаболические симптомы |
| Преднизолон | Усиление глюконеогенеза и инсулинорезистентности | Возможна прибавка | Не вызывает напрямую, но повышает гликемию | Не применяется для лечения диабета; назначается только по самостоятельным показаниям |
Перед назначением метформина оценивают функцию почек: препарат противопоказан при расчётной скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м², а при её умеренном снижении необходимы ограничения дозы и регулярный контроль. Для уменьшения диспепсии лечение начинают с небольшой дозы и постепенно титруют, предпочтительно принимая препарат во время еды. При длительной терапии целесообразно контролировать содержание витамина B12, особенно при анемии или полинейропатии. Эффективность лечения оценивают по динамике гликированного гемоглобина, массы тела и индивидуального сердечно-сосудистого и почечного риска.