2) 40-100 мл 40% глюкозы в/в струйно (+)
3) 0,001% адреналина в/в
4) 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в
Тяжёлая гипогликемия при передозировке инсулина сопровождается нейрогликопеническими проявлениями: нарушением сознания, судорогами, выраженной слабостью, дезориентацией или комой. В такой ситуации лечение начинают немедленно, не ожидая результатов лабораторного подтверждения, если клиническая картина и анамнез указывают на гипогликемию. Внутривенное струйное введение 40–100 мл 40% раствора глюкозы обеспечивает быстрое поступление 16–40 г глюкозы в кровоток и является правильным выбором среди предложенных вариантов.
После первичного болюса необходимо повторно определить концентрацию глюкозы через 10–15 минут и при сохраняющейся гипогликемии повторить введение либо перейти на инфузию раствора глюкозы. Действие инсулина может продолжаться значительно дольше, чем кратковременный эффект болюса глюкозы, особенно при использовании пролонгированных препаратов, почечной недостаточности или большой введённой дозе. Поэтому требуется динамический контроль гликемии, уровня калия, неврологического статуса и готовности дыхательных путей.
Небольшой объём 5% раствора содержит недостаточное количество глюкозы для быстрого устранения тяжёлой гипогликемии. Физиологический раствор не оказывает гипергликемического эффекта, а внутривенное введение адреналина не является стандартным методом лечения и может вызвать тахикардию, аритмии и ишемию. В современной практике при наличии подходящего доступа нередко используют 10–20% растворы глюкозы, поскольку они менее гиперосмолярны и снижают риск повреждения тканей при экстравазации, однако в рамках данного теста правильным является вариант с болюсным введением 40% раствора.
| Ситуация | Диагностический ориентир | Клинические проявления | Неотложная тактика |
|---|---|---|---|
| Гипогликемия 1-го уровня | Глюкоза обычно <3,9 и ≥3,0 ммоль/л | Голод, потливость, тремор, сердцебиение, тревога | Перорально 15–20 г быстроусвояемых углеводов при сохранённом сознании; контроль через 15 минут |
| Гипогликемия 2-го уровня | Глюкоза <3,0 ммоль/л | Выраженная слабость, нарушение концентрации, заторможенность, нарушение речи | Быстроусвояемые углеводы при возможности безопасного глотания; при нарушении сознания — внутривенная глюкоза |
| Тяжёлая гипогликемия | Требуется помощь другого лица; конкретный уровень глюкозы может быть неизвестен | Дезориентация, выраженная нейрогликопения, невозможность самостоятельного лечения | Обеспечение венозного доступа и болюсное введение глюкозы; нельзя давать жидкость или пищу внутрь |
| Судороги или кома | Критическое нарушение функции центральной нервной системы | Потеря сознания, судорожный синдром, угнетение защитных рефлексов | Внутривенная глюкоза, контроль дыхательных путей, оксигенация и мониторинг жизненных функций |
| Отсутствие внутривенного доступа | Тяжёлая гипогликемия сохраняется, вену быстро катетеризировать невозможно | Нарушение сознания или судороги | Глюкагон внутримышечно или подкожно; после восстановления сознания необходимы углеводы и последующий контроль |
| Рецидив после первичной коррекции | Повторное снижение глюкозы после кратковременного улучшения | Возврат слабости, спутанности сознания, потливости или судорог | Повторный болюс либо инфузия глюкозы, наблюдение при длительном действии инсулина и коррекция гипокалиемии |
Пероральное введение углеводов допустимо только при сохранённом сознании и безопасном глотании, поскольку при нейрогликопении повышается риск аспирации. После нормализации гликемии необходимо обеспечить поступление более длительно усваиваемых углеводов, если это клинически возможно. Длительность наблюдения определяют с учётом вида инсулина, введённой дозы, функции почек и повторных эпизодов гипогликемии.