2) фуросемид
3) верапамил
4) атенолол (+)
Атенолол является селективным блокатором β1-адренорецепторов, однако его кардиоселективность дозозависима и не является абсолютной. В высоких дозах препарат может блокировать β2-адренорецепторы бронхов, устраняя адренергический компонент бронходилатации и вызывая усиление бронхоспазма. Кроме того, β-адреноблокаторы способны ослаблять эффект ингаляционных β2-агонистов, применяемых для купирования симптомов астмы.
При стенокардии напряжения атенолол уменьшает частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и потребность сердца в кислороде, поэтому в обычной ситуации обладает антиангинальным действием. Однако при сочетании с бронхиальной астмой потенциальный риск ухудшения бронхиальной проходимости перевешивает пользу, особенно при наличии активных симптомов или неконтролируемого течения заболевания. Поэтому в рамках тестового принципа выбора лечения атенолол относят к нежелательным препаратам.
Для контроля приступов стенокардии могут использоваться органические нитраты, а для длительной антиангинальной терапии при отсутствии противопоказаний — недигидропиридиновый антагонист кальция верапамил. Фуросемид не оказывает прямого бронхоконстрикторного действия и назначается преимущественно при отёчном синдроме или сердечной недостаточности, а не как базовое средство лечения стенокардии. Кардиоселективные β1-блокаторы в отдельных случаях допускается применять при астме по строгим показаниям, начиная с минимальной дозы и под наблюдением, но это не отменяет необходимости осторожности.
| Подход или препарат | Основной фармакологический эффект | Значение при бронхиальной астме | Роль при стенокардии |
|---|---|---|---|
| Атенолол | Блокада β1-рецепторов, снижение ЧСС и потребности миокарда в кислороде | Возможен дозозависимый блок β2-рецепторов, бронхоспазм и снижение эффективности β2-агонистов | Антиангинальный эффект, но при астме применение нежелательно |
| Неселективные β-адреноблокаторы | Блокада β1— и β2-рецепторов | Наиболее высокий риск выраженного бронхоспазма; обычно противопоказаны | Могут уменьшать ишемию, но неприемлемы при бронхиальной астме |
| Верапамил | Блокада медленных кальциевых каналов, уменьшение ЧСС и атриовентрикулярной проводимости | Не вызывает β2-адренергической блокады и обычно не провоцирует бронхоспазм | Возможная альтернатива при противопоказаниях к β-адреноблокаторам |
| Органические нитраты | Высвобождение оксида азота, венодилатация и снижение преднагрузки | Не вызывают бронхоспазм | Купирование и профилактика приступов стенокардии; требуется учитывать риск гипотензии |
| Фуросемид | Петлевой диуретик, уменьшает объём циркулирующей жидкости и застой | Не обладает прямым бронхоконстрикторным действием | Не является стандартным антиангинальным средством; показан при отёках и сердечной недостаточности |
| Кардиоселективные β1-блокаторы в целом | Снижают ЧСС, сократимость и потребность миокарда в кислороде | При астме возможны только по строгим показаниям, в минимальной дозе и при мониторинге дыхания | Выбор определяется балансом антиангинальной пользы и риска бронхообструкции |
Ключевым критерием безопасности является наличие активной бронхообструкции, частота симптомов и потребность в бронхолитической терапии. При назначении любого β-адреноблокатора необходимо оценивать функцию внешнего дыхания и клиническую переносимость лечения. Развитие свистящего дыхания, усиление одышки или снижение пиковой скорости выдоха требует пересмотра терапии. Выбор антиангинального препарата должен учитывать не только эффективность при ишемии, но и влияние на сопутствующее заболевание дыхательных путей.