2) гипернатриемии
3) гипермагниемии
4) гиперкальциемии
Наиболее характерное осложнение сочетания ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) со спиронолактоном в дозе более 25 мг — гиперкалиемия, то есть повышение концентрации калия в сыворотке крови. ИАПФ уменьшают образование ангиотензина II и секрецию альдостерона, вследствие чего снижается выведение калия в дистальных отделах нефрона. Спиронолактон блокирует минералокортикоидные рецепторы и дополнительно подавляет альдостеронзависимую секрецию калия; при увеличении дозы этот эффект становится более выраженным.
Риск особенно высок при хронической болезни почек, снижении скорости клубочковой фильтрации, сахарном диабете, пожилом возрасте, обезвоживании и сердечной недостаточности. Гиперкалиемию также провоцируют препараты калия, заменители соли с калием, нестероидные противовоспалительные средства, блокаторы рецепторов ангиотензина II и другие калийсберегающие диуретики. Клинические проявления неспецифичны: возможны мышечная слабость, парестезии, вялые парезы и нарушения сердечного ритма; наиболее опасны желудочковые аритмии и асистолия.
Диагноз устанавливают по концентрации калия в сыворотке или плазме, одновременно оценивая креатинин и скорость клубочковой фильтрации. При неожиданно высоком результате необходимо исключить псевдогиперкалиемию, связанную с гемолизом образца, длительным наложением жгута или травматичной венепункцией. До начала и после изменения доз ИАПФ или спиронолактона требуется регулярный контроль калия и функции почек, поскольку электрокардиографические признаки могут отсутствовать даже при потенциально опасном повышении калия.
| Признак или ситуация | Клиническое значение |
|---|---|
| ИАПФ | Снижение образования ангиотензина II и уровня альдостерона, уменьшение секреции калия в дистальном нефроне. |
| Спиронолактон | Антагонизм минералокортикоидных рецепторов; калийсберегающий эффект усиливается при дозах свыше 25 мг. |
| Лёгкая гиперкалиемия: 5,5–5,9 ммоль/л | Часто бессимптомна; требуется пересмотр терапии, оценка функции почек и повторный лабораторный контроль. |
| Умеренная гиперкалиемия: 6,0–6,4 ммоль/л | Возрастает риск нарушений проводимости и аритмий; необходимы срочная оценка ЭКГ и коррекция калийповышающей терапии. |
| Тяжёлая гиперкалиемия: ≥6,5 ммоль/л или наличие ЭКГ-изменений | Неотложное состояние, требующее немедленной терапии и мониторинга сердечного ритма независимо от выраженности симптомов. |
| Факторы высокого риска | Хроническая болезнь почек, сахарный диабет, пожилой возраст, гиповолемия, сердечная недостаточность, одновременный приём НПВС или препаратов калия. |
| Контроль безопасности | Определение калия и креатинина до лечения, через несколько дней–1 неделю после начала или повышения дозы, затем через месяц и регулярно далее. |
Комбинация ИАПФ и спиронолактона может быть обоснована при сердечной недостаточности, но требует строгого отбора пациентов и лабораторного наблюдения. При нарастании калия обычно пересматривают дозы или временно отменяют калийсберегающие препараты и устраняют сопутствующие провоцирующие факторы. При выраженной гиперкалиемии приоритетом являются оценка ЭКГ, стабилизация мембран миокарда и быстрое перемещение или выведение калия из организма. Нормальная электрокардиограмма не исключает опасной гиперкалиемии.