2) парацетамол
3) диклофенак натрия
4) ацетилсалициловая кислота (+)
Ацетилсалициловая кислота является классическим лекарственным фактором риска синдрома Рея у детей и подростков при вирусных инфекциях, особенно при гриппе и ветряной оспе. Синдром Рея представляет собой остро развивающуюся невоспалительную энцефалопатию в сочетании с дисфункцией печени, обычно возникающую после периода улучшения вирусной инфекции. Поэтому применение препаратов салицилатов при ОРВИ в детском возрасте не рекомендуется.
Патогенез связывают с повреждением митохондрий и нарушением β-окисления жирных кислот в печени под влиянием вирусной инфекции и салицилатов. Это приводит к микровезикулярной жировой дистрофии печени, снижению утилизации аммиака, гипераммониемии и вторичному отёку мозга. Типичны повторная рвота, быстро нарастающее нарушение сознания, судороги, гипогликемия, повышение активности трансаминаз и коагулопатия; при этом выраженная желтуха может отсутствовать.
Диагноз устанавливают клинически и лабораторно: обязательны острая энцефалопатия и признаки поражения печени при отсутствии другой убедительной причины. Специфического теста на синдром Рея нет, поэтому необходимо исключать вирусный или аутоиммунный гепатит, энцефалит, сепсис, отравления и наследственные дефекты обмена веществ. Ибупрофен, парацетамол и диклофенак не имеют столь характерной доказанной связи с синдромом Рея, однако их применение у детей также требует соблюдения возрастных дозировок и противопоказаний.
| Признак | Синдром Рея | Вирусный энцефалит | Острая печёночная недостаточность другой этиологии |
|---|---|---|---|
| Типичный контекст | Недавняя вирусная инфекция; возможен приём ацетилсалициловой кислоты | Продолжающаяся или недавно перенесённая вирусная инфекция | Вирусный гепатит, токсическое воздействие, аутоиммунный процесс или метаболическое заболевание |
| Основной синдром | Острая невоспалительная энцефалопатия с печёночной дисфункцией | Воспалительное поражение вещества головного мозга | Печёночная недостаточность с возможной вторичной энцефалопатией |
| Печёночные изменения | Микровезикулярный стеатоз, повышение трансаминаз, гипераммониемия; желтуха часто отсутствует | Обычно не являются ведущими и могут быть минимальными | Выраженное нарушение синтетической функции, часто значительная гипербилирубинемия |
| Неврологические признаки | Рвота, спутанность сознания, сонливость, судороги, быстрое угнетение сознания; возможен отёк мозга | Лихорадка, головная боль, очаговая симптоматика, судороги, воспалительные изменения ликвора | Астериксис, спутанность сознания и кома вследствие печёночной энцефалопатии |
| Лабораторные критерии | Гипераммониемия, гипогликемия, повышение АЛТ и АСТ, удлинение ПВ/МНО; воспалительные маркеры могут быть умеренными | Плеоцитоз и повышение белка в ликворе, изменения на МРТ или ЭЭГ | Высокий МНО, гипогликемия, повышение билирубина и трансаминаз в зависимости от причины |
| Ключевой диагностический принцип | Энцефалопатия и печёночная дисфункция без иной установленной причины после вирусной инфекции | Подтверждение воспалительного поражения ЦНС | Установление конкретной причины острой печёночной недостаточности |
При подозрении на синдром Рея требуется немедленная госпитализация, отмена потенциально причинного препарата и интенсивный мониторинг дыхания, гемодинамики, глюкозы, аммиака и показателей коагуляции. Лечение включает поддержание жизненно важных функций, коррекцию гипогликемии и электролитных нарушений, контроль внутричерепной гипертензии и лечение отёка мозга. Профилактика основана на отказе от ацетилсалициловой кислоты у детей и подростков при вирусных инфекциях. Для снижения температуры обычно выбирают парацетамол или ибупрофен с учётом возраста, массы тела, противопоказаний и риска передозировки.