2) мидазолама
3) местных анестетиков
4) средств для ингаляционного наркоза (+)
Злокачественная гипертермия — фармакогенетическое осложнение общей анестезии у лиц с наследственной предрасположенностью, чаще связанной с патогенными вариантами гена RYR1, кодирующего рианодиновый рецептор скелетной мышцы — канал высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума. Летучие галогенсодержащие ингаляционные анестетики (севофлуран, десфлуран, изофлуран, галотан) вызывают патологическое открытие этого канала, массивный выброс Ca2+ и устойчивое сокращение мышечных волокон. В результате резко повышаются потребление кислорода и образование углекислого газа, развивается метаболический и респираторный ацидоз, гиперкалиемия и рабдомиолиз.
Ранними признаками являются быстро нарастающая тахикардия, необъяснимое увеличение концентрации или продукции углекислого газа в конце выдоха, мышечная ригидность, особенно жевательных мышц, повышение температуры тела и генерализованные нарушения гемодинамики. Гипертермия может быть поздним проявлением, поэтому нормальная температура в начале эпизода не исключает диагноз. Курареподобные недеполяризующие миорелаксанты, мидазолам и местные анестетики не относятся к типичным триггерам; сукцинилхолин, напротив, является дополнительным известным триггером, хотя он не представлен среди вариантов.
Диагноз устанавливают прежде всего клинически по совокупности признаков гиперметаболизма и результатам мониторинга, а восприимчивость подтверждают генетическим исследованием либо функциональным кофеин-галотановым тестом на контрактуру мышечного биоптата. При подозрении немедленно прекращают введение триггерного препарата, переходят на тотальную внутривенную анестезию, проводят гипервентиляцию 100% кислородом и вводят дантролен. Одновременно корректируют гиперкалиемию и ацидоз, активно охлаждают пациента и контролируют осложнения рабдомиолиза и острого повреждения почек.
| Компонент | Характеристика |
|---|---|
| Генетическая основа | Чаще патогенные варианты RYR1; возможны варианты CACNA1S. Наследственная предрасположенность обычно имеет аутосомно-доминантный характер с неполной пенетрантностью. |
| Основной механизм | Неконтролируемое высвобождение Ca2+ из саркоплазматического ретикулума, генерализованная мышечная контрактура и гиперметаболизм. |
| Типичные триггеры | Летучие ингаляционные анестетики: севофлуран, десфлуран, изофлуран, галотан; также деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин. |
| Ранние диагностические признаки | Резкое повышение EtCO2 несмотря на адекватную вентиляцию, тахикардия, мышечная ригидность, ацидоз, усиление продукции тепла и потребления кислорода. |
| Поздние осложнения | Выраженная гипертермия, гиперкалиемия, повышение креатинкиназы, миоглобинурия, рабдомиолиз, желудочковые аритмии, ДВС-синдром и острая почечная недостаточность. |
| Подтверждение восприимчивости | Генетическое тестирование; функциональный кофеин-галотановый тест на патологическую контрактуру изолированного мышечного препарата. |
| Неотложная терапия | Отмена триггера, 100% кислород, дантролен внутривенно 2,5 мг/кг с повторным введением до купирования проявлений, охлаждение и коррекция метаболических нарушений. |
Пациентам с подтверждённой или предполагаемой восприимчивостью следует избегать летучих ингаляционных анестетиков и сукцинилхолина, используя безопасную альтернативную анестезиологическую тактику. Перед вмешательством необходимо уточнить семейный анамнез эпизодов гипертермии или необъяснимой смерти во время наркоза. Дантролен должен быть доступен в операционной или в зоне проведения общей анестезии. После перенесённого эпизода требуется наблюдение из-за риска рецидива, поскольку действие триггера может сохраняться и после первоначального улучшения.