2) микроклизмы с гидрокортизоном
3) ректальные свечи с преднизолоном
4) ректальные свечи с месалазином (+)
При язвенном колите с поражением, ограниченным прямой кишкой, препаратом первой линии является местный месалазин в форме суппозиториев. Такая лекарственная форма обеспечивает высокую концентрацию 5-аминосалициловой кислоты непосредственно в зоне воспаления и позволяет воздействовать на слизистую при меньшей системной экспозиции. Обычно применяют месалазин ректально в дозе около 1 г в сутки, с последующей коррекцией режима в зависимости от клинического ответа.
Месалазин оказывает местное противовоспалительное действие: подавляет метаболизм арахидоновой кислоты по циклооксигеназному и липооксигеназному путям, снижает продукцию простагландинов, лейкотриенов и провоспалительных цитокинов, а также уменьшает активность воспалительных клеток слизистой. При проктите локальная терапия предпочтительнее изолированного перорального лечения, поскольку патологический процесс находится в доступной для препарата дистальной зоне. Ректальные глюкокортикостероиды применяют при непереносимости или недостаточной эффективности месалазина, но они не являются оптимальным первоначальным средством и не используются для длительной поддерживающей терапии.
Выбор тактики определяется распространённостью и активностью заболевания. Проктит относится к фенотипу E1 по Монреальской классификации и ограничен прямой кишкой; типичные проявления включают ректальное кровотечение, императивные позывы и тенезмы. При более проксимальном поражении или недостаточном ответе на местный препарат рассматривают сочетание ректального и перорального месалазина, а при выраженной активности — системные кортикостероиды или другие препараты индукции ремиссии.
| Форма язвенного колита | Анатомическая граница поражения | Предпочтительная терапия лёгкой/средней активности | Комментарий |
|---|---|---|---|
| E1 — проктит | Прямая кишка, обычно до 15–18 см от анального края | Месалазин ректально, преимущественно в суппозиториях | Наиболее высокая эффективность достигается при непосредственном контакте препарата со слизистой |
| E2 — левосторонний колит | От прямой кишки до селезёночного изгиба | Ректальный месалазин в сочетании с пероральным | Клизмы или пена воздействуют проксимальнее суппозиториев |
| E3 — распространённый колит | Поражение проксимальнее селезёночного изгиба | Пероральный месалазин; при необходимости добавление местной терапии | Изолированное ректальное лечение недостаточно для всей зоны воспаления |
| Месалазин | Местное действие на воспалённую слизистую | Препарат первой линии при проктите | Используется как для индукции, так и для поддержания ремиссии |
| Ректальные глюкокортикостероиды | Местное подавление воспалительного ответа | Альтернатива при непереносимости или неэффективности 5-АСК | Не являются предпочтительными средствами поддерживающей терапии |
| Пероральный месалазин | Системная доставка препарата в кишечник | Добавляется при недостаточном эффекте местной терапии или более распространённом процессе | При изолированном проктите обычно не заменяет местное лечение |
| Тяжёлый приступ | Выраженное кровотечение, частый жидкий стул, системные проявления | Системные глюкокортикостероиды и специализированная терапия | Тактика требует оценки тяжести и исключения инфекции, включая Clostridioides difficile |
Ректальные суппозитории с месалазином соответствуют принципу лечить воспаление по месту его локализации . Перед началом терапии необходимо подтвердить диагноз эндоскопически и исключить инфекционный проктит, особенно при остром дебюте заболевания. Эффект оценивают по уменьшению кровянистых выделений, тенезмов и частоты дефекаций, а также по эндоскопическим признакам заживления слизистой. При сохранении активности после адекватного курса лечения требуется уточнение приверженности, распространённости процесса и пересмотр схемы терапии.