2) маткой и влагалищем
3) прямой кишкой и влагалищем
4) семенными пузырьками и простатой
Фасция Вальдейера, или ректосакральная фасция, относится к фасциальным структурам ретроректального пространства. Она располагается позади прямой кишки: связывает фасциальную оболочку прямой кишки (fascia propria recti) с фасциями, лежащими кпереди от крестца, и тем самым разделяет ретроректальное пространство на верхний и нижний отделы. В анатомических исследованиях ее начало описывают преимущественно на уровне S2–S4 с последующим прикреплением к задней поверхности фасции прямой кишки; современные данные также рассматривают ее как каудальное продолжение прегипогастральной фасции. Поэтому указание на расположение между прямой кишкой и крестцом является анатомически правильным.
Практическое значение этой фасции особенно велико при тотальной мезоректумэктомии (TME). При мобилизации прямой кишки хирург следует по ретроректальной фасциальной плоскости между собственной фасцией прямой кишки и париетальными фасциями таза; в дистальном отделе ректосакральная фасция становится поперечным фасциальным барьером, который необходимо контролируемо рассечь для продолжения мобилизации к мышцам тазового дна. Соблюдение правильного слоя позволяет сохранить целостность мезоректума и уменьшает риск повреждения расположенного кзади пресакрального венозного сплетения и расположенных латеральнее автономных нервных структур таза.
Передние фасциальные образования малого таза имеют другую топографию. Фасция Денонвилье располагается между прямой кишкой и мужскими мочеполовыми органами, а у женщин передняя поверхность прямой кишки связана с ректовагинальной перегородкой; эти структуры не являются фасцией Вальдейера. Таким образом, ключевым ориентиром для ее идентификации служит именно задняя поверхность прямой кишки и ретроректальное пространство, обращенное к крестцу.
| Фасциальная структура | Основная локализация | Значение для колоректальной хирургии |
|---|---|---|
| Фасция Вальдейера (ректосакральная фасция) | Позади прямой кишки, в ретроректальном пространстве между фасцией прямой кишки и фасциальными структурами передней поверхности крестца | Ориентир при задней мобилизации прямой кишки; ее контролируемое рассечение обеспечивает продвижение диссекции дистально |
| Fascia propria recti | Окружает мезоректум и формирует его наружную фасциальную оболочку | Должна сохраняться интактной при качественной тотальной мезоректумэктомии |
| Пресакральная фасция | Покрывает переднюю поверхность крестца и отделяет операционную плоскость от пресакральных структур | Повреждение глубже этой фасции повышает риск травмы пресакрального венозного сплетения и массивного кровотечения |
| Прегипогастральная фасция | Располагается между фасцией прямой кишки и пресакральной фасцией; связана с гипогастральными нервами | Правильное распознавание слоя способствует сохранению автономной иннервации органов таза |
| Фасция Денонвилье | Кпереди от прямой кишки, между ней и семенными пузырьками/предстательной железой у мужчин | Важный ориентир переднего этапа мобилизации прямой кишки; ее топография отличается от фасции Вальдейера |
| Ректовагинальная перегородка | Между передней стенкой прямой кишки и задней стенкой влагалища | Определяет переднюю плоскость диссекции у женщин и не относится к ректосакральным фасциальным структурам |
Ректосакральная фасция является важным анатомическим ориентиром заднего этапа хирургии прямой кишки, а не структурой переднего отдела малого таза. Ее распознавание помогает хирургу сохранять правильную мезоректальную плоскость и избегать выхода к пресакральным сосудам. При слишком глубокой диссекции кзади возрастает риск трудноостанавливаемого пресакрального кровотечения, а отклонение латерально может привести к повреждению автономных нервов таза. Знание взаиморасположения фасции Вальдейера, fascia propria recti и пресакральной фасции поэтому имеет непосредственное значение для анатомически точной и нервосберегающей TME.