2) парастомальной грыжи
3) эвагинации
4) стриктуры стомы
Правильный ответ — парастомальный абсцесс. Это ограниченное скопление гноя в тканях, окружающих кишечную стому, которое относится преимущественно к ранним инфекционным осложнениям. В ближайшем послеоперационном периоде оно может возникнуть вследствие интраоперационного бактериального загрязнения, инфицирования гематомы, несостоятельности кожно-кишечных швов или мукокутанного расхождения — отделения слизистой оболочки стомы от кожи. Парастомальные абсцессы чаще формируются в первые недели после операции и требуют активного выявления и лечения.
Лихорадка обусловлена системной реакцией на бактериальное воспаление: провоспалительные цитокины стимулируют синтез простагландина E2 и повышают установочную точку терморегуляции в гипоталамусе. Диагностическое значение температуры возрастает при сочетании с болью, гиперемией, локальным отёком, инфильтрацией или флюктуацией тканей, гнойным отделяемым, лейкоцитозом и повышением С-реактивного белка. При глубоком расположении очага ультразвуковое исследование или компьютерная томография выявляют жидкостно-газовое скопление с периферическим контрастированием и воспалительными изменениями окружающей клетчатки.
Парастомальная грыжа, эвагинация стомы, то есть её пролапс, и стриктура являются преимущественно механическими осложнениями. Для них характерны выпячивание около стомы, избыточное выстояние кишки либо сужение просвета с нарушением отхождения кишечного содержимого; изолированная лихорадка для неосложнённого течения нетипична. Повышение температуры при этих состояниях возможно лишь вторично — при ущемлении, ишемии, некрозе, перфорации или присоединении инфекции.
| Критерий | Парастомальный абсцесс | Парастомальная грыжа | Эвагинация (пролапс) | Стриктура стомы |
|---|---|---|---|---|
| Основной механизм | Гнойное воспаление парастомальной клетчатки | Выход органов брюшной полости через фасциальный дефект около стомы | Телескопическое выворачивание и избыточное выстояние кишечной стенки | Рубцовое или ишемическое сужение просвета стомы |
| Типичные сроки | Чаще ранний послеоперационный период | Преимущественно позднее осложнение | Обычно позднее осложнение | Чаще формируется постепенно после ишемии, некроза или хронического воспаления |
| Лихорадка | Характерна при выраженном местном или системном инфекционном процессе | Не характерна без ущемления или перфорации | Не характерна без ишемии и некроза | Не характерна при неосложнённом сужении |
| Локальные признаки | Боль, гиперемия, отёк, инфильтрат, флюктуация, гнойное отделяемое | Выпячивание вокруг стомы, увеличивающееся при кашле или натуживании | Удлинённый цилиндрический участок кишки, выступающий над кожей | Уменьшение диаметра отверстия, затруднение пальцевого исследования |
| Функция стомы | Может сохраняться или снижаться из-за боли и отёка | Обычно сохранена; при ущемлении возможна непроходимость | Часто сохранена, но затрудняется фиксация калоприёмника | Снижение объёма отделяемого, тонкая струя, вздутие, кишечные колики |
| Подтверждение диагноза | Осмотр, пальпация, УЗИ или КТ при глубоком очаге | Осмотр и КТ брюшной стенки при сомнительном диагнозе | Клинический осмотр с оценкой вправимости и жизнеспособности слизистой | Пальцевое исследование, контрастное исследование или КТ при обструкции |
| Основной принцип лечения | Дренирование гнойной полости; антибиотики при целлюлите или системной инфекции | Наблюдение или плановая пластика; экстренная операция при ущемлении | Вправление и коррекция калоприёмника; операция при ишемии или невправимости | Дилатация в отдельных случаях либо хирургическая ревизия стомы |
Лихорадка в первые сутки после большой операции может быть проявлением стерильной воспалительной реакции и сама по себе не подтверждает наличие абсцесса. Настораживают сохранение или повторное повышение температуры, нарастание тахикардии и боли, появление локального инфильтрата и гнойного отделяемого. Ведущим принципом лечения сформированного абсцесса является контроль источника инфекции посредством своевременного дренирования, поскольку изолированная антибактериальная терапия обычно не обеспечивает санацию закрытой гнойной полости. При признаках сепсиса обследование и лечение должны проводиться безотлагательно.