2) аускультация ректовагинальной перегородки
3) бимануальное влагалищное и ректальное исследование (+)
4) ректороманоскопия
Бимануальное влагалищное и ректальное исследование наиболее информативно, поскольку позволяет одновременно оценить переднюю стенку прямой кишки, заднюю стенку влагалища, ректовагинальную перегородку и содержимое выпячивания. Исследование проводят в покое и при натуживании, нередко в положении стоя или на корточках. При ректоцеле определяется выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище, его связь с просветом прямой кишки, плотность каловых масс и возможность опорожнения кармана пальцем.
Энтероцеле и сигмоцеле формируются вследствие пролабирования в ректовагинальное пространство соответственно петель тонкой кишки или сигмовидной кишки вместе с брюшиной. При пальпации может определяться более высоко расположенное, мягкое или эластичное образование, иногда с урчанием и изменением размеров при натуживании или вправлении. Сочетанное влагалищное и ректальное исследование позволяет оценить направление пролабирования, состояние тканей между пальцами, наличие дефекта тазового дна и отличить выпячивание самой стенки прямой кишки от перемещаемого кишечного содержимого.
Ректороманоскопия имеет вспомогательное значение: она оценивает слизистую оболочку и исключает опухоль, воспаление или стриктуру, но обычно не определяет характер и содержимое внепросветного грыжевого выпячивания. Аускультация ишиоректальных пространств и ректовагинальной перегородки не относится к стандартным и достаточно надежным методам дифференциации. При сомнительных или сложных случаях клиническое заключение уточняют дефекографией, динамической МР-дефекографией или другими методами визуализации тазового дна.
| Признак | Ректоцеле | Энтероцеле или сигмоцеле |
|---|---|---|
| Анатомическая основа | Ослабление ректовагинальной перегородки и выпячивание передней стенки прямой кишки | Пролабирование брюшины с петлей тонкой кишки или сигмовидной кишкой в ректовагинальное пространство |
| Локализация выпячивания | Обычно нижняя или средняя треть задней стенки влагалища | Чаще верхняя часть влагалища, иногда с вовлечением свода |
| Данные бимануальной пальпации | Пальпируется выпяченная стенка прямой кишки; возможно ощущение плотных каловых масс | Определяется более высокое, мягкое или эластичное образование, отделенное от стенки прямой кишки |
| Изменение при натуживании | Выпячивание усиливается преимущественно в направлении влагалища | Может увеличиваться и смещаться в зависимости от положения тела и перемещения кишечных петель |
| Характерные жалобы | Затруднение дефекации, чувство неполного опорожнения, необходимость ручного вправления содержимого через влагалище | Тяжесть или давление в малом тазу, тянущие боли, ощущение инородного тела; запор возможен, но механизм обычно менее локальный |
| Роль ректороманоскопии | Исключение внутриполостной патологии; само выпячивание оценивается ограниченно | Не позволяет надежно установить наличие и состав грыжевого мешка |
| Методы уточнения при неясной картине | Дефекография или динамическая МР-дефекография для оценки размера и опорожнения ректоцеле | Дефекография и МР-дефекография помогают визуализировать петлю тонкой или сигмовидной кишки в грыжевом выпячивании |
Ключевым диагностическим приемом является оценка тазового дна при натуживании с одновременной пальпацией влагалища и прямой кишки. Такой подход выявляет не только факт пролапса, но и его анатомический источник, уровень и характер содержимого. Он также позволяет обнаружить сочетание ректоцеле с другими формами апикального или переднего пролапса. Поэтому именно бимануальное исследование служит основным клиническим методом первичной дифференциации этих состояний.