2) воспалительные изменения в ректовагинальной перегородке
3) ишемию и некроз мягких тканей (+)
4) разрыв сфинктера прямой кишки
При затяжных и особенно обструктивных родах головка плода длительно сдавливает заднюю стенку влагалища и переднюю стенку прямой кишки между костями таза. Постоянная компрессия нарушает микроциркуляцию: сначала ухудшается венозный отток и развивается отёк, затем возникает артериальная ишемия, тромбоз мелких сосудов и некроз тканей ректовагинальной перегородки. После родоразрешения некротизированные участки отторгаются, формируя патологическое сообщение между прямой кишкой и влагалищем; поэтому свищ нередко становится клинически заметным не сразу, а через несколько дней или недель.
Типичными проявлениями являются выделение газов или кала через влагалище, неприятный запах, мацерация кожи промежности и рецидивирующее воспаление влагалища. Диагноз устанавливают при осмотре в зеркалах и пальцевом ректальном исследовании; при сложном или высоком свище применяют эндоскопию, МРТ малого таза и эндоанальное ультразвуковое исследование. Разрыв анального сфинктера может сопутствовать родовой травме и приводить к недержанию кала, однако сам по себе не является обязательным механизмом формирования ректовагинального свища.
| Критерий | Ишемический акушерский свищ | Диагностическое и клиническое значение |
|---|---|---|
| Пусковой фактор | Длительное сдавление тканей предлежащей частью плода при затяжных или обструктивных родах | Позволяет связать появление свища с нарушением перфузии, а не только с механическим разрывом |
| Основной патогенез | Ишемия, тромбоз микрососудов, некроз и последующее отторжение ректовагинальной перегородки | Формирование дефекта происходит отсроченно после повреждения тканей |
| Срок появления симптомов | Чаще через несколько дней или недель после родов | Отсроченное выделение газа или кала через влагалище характерно для некротического механизма |
| Непосредственная травма | Разрыв стенок влагалища или прямой кишки во время родов, инструментальных манипуляций либо ушивания разрыва | Свищ может проявиться рано; необходимо оценить состояние промежности и анального сфинктера |
| Уровень расположения | Низкий — в области анального канала и промежности; средний — в средней трети влагалища; высокий — близко к шейке матки или своду влагалища | Локализация определяет объём обследования и техническую сложность хирургического закрытия |
| Дифференциальные причины | Болезнь Крона, опухоль, лучевое поражение, воспалительные заболевания и послеоперационные осложнения | При атипичном анамнезе необходимы биопсия краёв свища, эндоскопия и визуализация малого таза |
| Оценка сопутствующих нарушений | Проверка целостности наружного анального сфинктера и функции удержания кишечного содержимого | Сфинктерная недостаточность влияет на выбор сроков и метода реконструктивного лечения |
В острой фазе при наличии воспаления, некроза или инфекции предпочтительны санация, отведение стула по показаниям и ожидание формирования жизнеспособных краёв дефекта. Радикальное закрытие свища обычно выполняют после стихания воспалительных изменений и полноценной оценки его хода и функции сфинктера. Тактика зависит от размера и уровня свища, состояния окружающих тканей, наличия недержания и сопутствующих заболеваний.