2) врача-фтизиатра (+)
3) врача-инфекциониста
4) врача-кардиолога
Консультация врача-фтизиатра перед началом биологической терапии при болезни Крона необходима для исключения активного туберкулёза и выявления латентной туберкулёзной инфекции. Наибольшее клиническое значение это имеет при назначении ингибиторов фактора некроза опухоли α (анти-ФНО), поскольку ФНО-α участвует в формировании и поддержании гранулём, ограничивающих микобактерии. Блокада этого медиатора может привести к реактивации латентного очага и развитию диссеминированного или внелёгочного туберкулёза.
Фтизиатр оценивает эпидемиологический анамнез, симптомы, результаты рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки, туберкулиновых тестов и/или IGRA-тестов на высвобождение интерферона-γ. Положительная иммунологическая проба сама по себе не подтверждает активный туберкулёз: необходимо исключить заболевание по клиническим, лучевым и, при показаниях, микробиологическим данным. При латентной инфекции решается вопрос о профилактическом лечении и сроках начала биологической терапии; при подозрении на активный туберкулёз биологическое лечение откладывают до уточнения диагноза и начала противотуберкулёзной терапии.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика перед биологической терапией |
|---|---|---|
| Отсутствие факторов риска и симптомов | Нет контакта с больным туберкулёзом, лихорадки, ночной потливости, потери массы тела, кашля | Стандартный скрининг: анамнез, лучевое исследование органов грудной клетки, иммунологический тест |
| Латентная туберкулёзная инфекция | Положительный IGRA-тест, проба с туберкулином или аллергеном туберкулёзным при отсутствии признаков активного процесса | Консультация фтизиатра, профилактическая терапия по показаниям, индивидуальное определение сроков начала биологического препарата |
| Подозрение на активный туберкулёз | Субфебрилитет или лихорадка, ночная потливость, похудение, кашель, инфильтративные или очаговые изменения на КТ | Дообследование у фтизиатра, исследование мокроты или другого материала на микобактерии; биологическую терапию не начинают |
| Активный туберкулёз | Микробиологическое подтверждение либо совокупность характерных клинических и лучевых данных | Специализированное противотуберкулёзное лечение; иммуносупрессивная биологическая терапия противопоказана на этапе активного процесса |
| Отрицательный иммунологический тест при иммуносупрессии | Возможен ложноотрицательный результат вследствие недостаточного клеточного иммунного ответа | Результат оценивают вместе с анамнезом и данными визуализации, при высоком риске требуется повторная или альтернативная диагностика |
| Выбор биологического препарата | Риск реактивации наиболее выражен для анти-ФНО; для других препаратов он ниже, но не исключён | Скрининг на туберкулёз проводят до начала любой планируемой биологической терапии, особенно при наличии факторов риска |
Таким образом, консультация фтизиатра является частью обязательной оценки инфекционных рисков перед иммуносупрессивным лечением болезни Крона. Она позволяет отличить латентную инфекцию от активного туберкулёза и предотвратить тяжёлую реактивацию заболевания. Отрицательный результат одного теста не отменяет комплексной оценки, особенно у пациентов, уже получающих глюкокортикостероиды или другие иммунодепрессанты.