2) сверху
3) медиально
4) латерально
При формировании петлевой илеостомы по Торнболлу приводящее, или проксимальное, колено располагают снизу относительно отводящего, дистального. Проксимальный отдел проводит жидкое кишечное содержимое и должен иметь наиболее удобный путь для оттока наружу; его нижнее положение использует силу тяжести и уменьшает вероятность затекания отделяемого в отводящее колено.
Отводящее колено располагается выше и обычно оформляется менее выступающим либо заподлицо с кожей, поскольку выделяет преимущественно слизь и небольшое количество газа. Такое взаимное положение обеспечивает функциональное разделение потоков, снижает загрязнение дистального отверстия кишечным содержимым и уменьшает риск мацерации кожи вокруг стомы. Ошибочная ориентация может приводить к забросу кишечного отделяемого в дистальную часть, загрязнению операционного поля и раздражению периостомальной кожи.
| Элемент или вариант | Содержимое и функция | Типичное техническое оформление | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Приводящее колено | Жидкий химус с высоким содержанием желчных кислот и ферментов | Располагается снизу, формируется более выступающим и хорошо отводящим содержимое отверстием | Определяет основной объём стомального отделяемого и риск обезвоживания |
| Отводящее колено | Слизь, десквамированные клетки, иногда газ | Располагается сверху, может быть выведено заподлицо или слегка утоплено | Снижается контакт дистального отверстия с кишечным содержимым |
| Петлевая илеостома | Оба просвета выводятся через одно кожное отверстие | Колена разделяют перегородкой или мостиком; проксимальное направляют книзу | Чаще применяется для временной защиты дистального анастомоза |
| Концевая илеостома | Наружу открывается только проксимальный конец подвздошной кишки | Дистальный отдел ушивают или выводят отдельно в виде слизистой фистулы | Поток полностью отводится от толстой кишки и прямой кишки |
| Мукозная фистула | Слизь из отключённого дистального сегмента | Обычно формируется отдельным небольшим отверстием | Позволяет контролировать состояние дистальной кишки и предупреждает её закрытое скопление секрета |
| Нарушение ориентации колен | Возможен заброс жидкого отделяемого в дистальный просвет | Проксимальное отверстие оказывается выше или недостаточно выступает | Возрастает риск подтекания, дерматита, мацерации и технической несостоятельности стомы |
Таким образом, нижнее положение приводящего колена является частью функциональной геометрии илеостомы по Торнболлу. Оценивать результат следует не только по уровню расположения отверстий, но и по направлению оттока, выступанию слизистой и герметичности мукокожного соединения. Нормальная работа стомы характеризуется свободным поступлением отделяемого из проксимального колена при минимальном загрязнении дистального. При осмотре также учитывают цвет слизистой, наличие отёка, ретракции и признаки ишемии.