2) остается на прежнем уровне
3) снижается (+)
4) полностью исключается
Формирование превентивной (отводящей) илеостомы или колостомы после наложения колоректального анастомоза отводит кишечное содержимое от зоны анастомоза. Это уменьшает механическую нагрузку и внутрипросветное давление, снижает объем и бактериальную загрязненность возможного отделяемого при несостоятельности швов. Поэтому уменьшается вероятность клинически значимой несостоятельности анастомоза, распространения инфекции в брюшной полости и развития разлитого перитонита.
Превентивная стома не устраняет сам риск нарушения герметичности анастомоза и не изолирует брюшную полость полностью. При несостоятельности могут формироваться ограниченный тазовый абсцесс, инфильтрат или локальный перитонит; кроме того, возможны ишемия анастомоза, внутрибрюшная инфекция и осложнения самой стомы. Именно поэтому правильным является снижение частоты и тяжести перитонита, а не его полное исключение.
Тактика наблюдения сохраняет принцип раннего выявления осложнений: оценивают боль в животе, лихорадку, тахикардию, признаки пареза кишечника, характер отделяемого по дренажам и стоме, уровень лейкоцитов и С-реактивного белка. При подозрении на несостоятельность основным методом визуализации обычно служит компьютерная томография органов брюшной и тазовой полости с водорастворимым контрастом; выявление газа или контраста вне просвета кишки, жидкостных скоплений и воспалительных изменений поддерживает диагноз. Отводящая стома может уменьшить выраженность симптомов, но не отменяет необходимости срочной диагностики.
| Критерий | Без превентивной стомы | При формировании превентивной стомы | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Поступление кишечного содержимого к анастомозу | Сохраняется в обычном объеме | Резко уменьшается или прекращается | Снижается загрязнение зоны возможной несостоятельности |
| Внутрипросветное давление | Воздействует на линию швов | Снижается за счет декомпрессии отводящей петлей | Создаются более благоприятные условия для заживления анастомоза |
| Несостоятельность анастомоза | Может сопровождаться массивным поступлением кишечного содержимого | Сам дефект не исключается, но объем утечки обычно меньше | Уменьшается риск тяжелого клинического течения и экстренной операции |
| Перитонит | Выше вероятность распространенного калового перитонита при утечке | Чаще ограничивается тазовым воспалением или абсцессом | Общая вероятность и тяжесть перитонита снижаются, но не исчезают |
| Признаки осложнения | Боль, лихорадка, тахикардия, парез кишечника, перитонеальные симптомы | Симптоматика может быть менее выраженной; важны снижение отделяемого по стоме, патологическое отделяемое по дренажу и лабораторное воспаление | Нужна настороженность даже при отсутствии развернутой клиники перитонита |
| Диагностика | КТ с водорастворимым контрастом, лабораторная оценка, хирургический осмотр | Используются те же методы; наличие стомы не исключает несостоятельность | Решение определяется клиническим состоянием и данными визуализации |
| Лечение выявленной утечки | Возможны срочная санация, дренирование, ушивание или реконструкция | При стабильном состоянии чаще возможны антибиотики, чрескожное или эндоскопическое дренирование; при генерализованном перитоните требуется операция | Отведение кишечного содержимого облегчает контроль инфекции, но не заменяет хирургическую санацию при тяжелом осложнении |
Наиболее выраженный профилактический эффект ожидается при низких тазовых анастомозах, технически сложной операции, выраженной гипоперфузии тканей и других факторах высокого риска. Решение о закрытии стомы принимают после подтверждения состоятельности анастомоза и восстановления общего состояния пациента. Перед закрытием оценивают клинические данные и, по показаниям, выполняют эндоскопическое или рентгенологическое исследование. Таким образом, превентивная стома является методом уменьшения последствий анастомотической несостоятельности и перитонита, а не абсолютной гарантией их отсутствия.