2) между мезоректальной и пресакральной фасциями (+)
3) кзади от мышечного слоя прямой кишки
4) кзади от пресакральной фасции
При задней мобилизации прямой кишки в рамках тотальной мезоректумэктомии выделение выполняют в естественном фасциальном пространстве между висцеральной мезоректальной фасцией (fascia propria recti) и париетальной пресакральной фасцией. Это рыхлая ареолярная, относительно бессосудистая клетчатка, известная как священный хирургический слой. Мезоректальная фасция окружает мезоректум и его сосудисто-лимфатические структуры, тогда как пресакральная фасция покрывает крестец, пресакральное венозное сплетение и расположенные в этой области нервные структуры.
Следование данному слою позволяет отделить мезоректальный пакет единым блоком, не нарушая его фасциальную оболочку. Диссекция кпереди от мезоректальной фасции приводит к повреждению мезоректума и может ухудшить качество лимфоваскулярного удаления, а чрезмерно глубокое рассечение кзади от пресакральной фасции повышает риск травмы пресакрального венозного сплетения и массивного кровотечения. Таким образом, правильная анатомическая плоскость располагается именно между двумя фасциями.
Клинически правильность выделения оценивают по сохранению гладкой, интактной поверхности мезоректального препарата и отсутствию дефектов его фасциального покрытия. В этом же слое обычно удаётся сохранить тазовые автономные нервы, включая верхние и нижние гипогастральные нервы и тазовые внутренностные нервы, что снижает вероятность послеоперационных нарушений мочеиспускания и сексуальной функции.
| Анатомическая структура или слой | Расположение | Основное содержимое | Хирургическое значение |
|---|---|---|---|
| Мезоректальная фасция | Висцеральная фасция, окружающая мезоректум | Мезоректальная клетчатка, сосуды, лимфатические коллекторы и лимфатические узлы | Должна оставаться целой при удалении препарата единым блоком |
| Межфасциальное ареолярное пространство | Между мезоректальной и пресакральной фасциями | Рыхлая клетчатка, обычно без крупных сосудистых стволов | Целевая плоскость задней диссекции при стандартной мезоректумэктомии |
| Пресакральная фасция | Кзади от межфасциального пространства, на передней поверхности крестца | Покрывает пресакральное венозное сплетение и прилежащие нервные структуры | Её повреждение может вызвать трудно контролируемое пресакральное кровотечение |
| Мезоректум | Кпереди от мезоректальной фасции, вокруг мышечной стенки прямой кишки | Жировая клетчатка, верхние и средние прямокишечные сосуды, лимфатические пути | Удаляется вместе с прямой кишкой для полноценного месторегионарного контроля опухоли |
| Тазовые автономные нервы | Расположены вне мезоректальной фасции, преимущественно латерально и дорсально | Гипогастральные и тазовые внутренностные нервы, формирующие нижнее подчревное сплетение | Сохранение снижает риск нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и половых органов |
| Неправильная глубокая диссекция | Кзади от пресакральной фасции или с нарушением её целостности | Пресакральные сосуды и венозные сплетения | Не является стандартным хирургическим слоем и сопровождается повышенным риском кровотечения |
Фасциальная анатомия таза определяет не только технику операции, но и онкологическое качество препарата. Принцип тотальной мезоректумэктомии заключается в удалении прямой кишки вместе с мезоректумом внутри сохранённой мезоректальной фасции. При этом задняя диссекция должна оставаться экстрафасциальной по отношению к мезоректуму, но не проникать за пресакральную фасцию. Соблюдение этой плоскости уменьшает кровопотерю, риск повреждения нервов и вероятность положительного циркулярного края резекции.