2) сразу после операции
3) за 24 часа перед операцией
4) сразу перед кожным разрезом
При плановой колоректальной резекции фармакологическую профилактику венозных тромбоэмболических осложнений обычно начинают примерно за 12 часов до вмешательства. Наиболее часто применяют низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе; к моменту начала операции уже формируется необходимый антитромботический эффект, что снижает риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии. Дополнительно используют механические методы — перемежающуюся пневматическую компрессию и раннюю активизацию.
Колоректальная операция относится к вмешательствам с существенным риском тромбообразования вследствие длительной иммобилизации, операционной травмы, активации тканевого фактора и послеоперационной гиперкоагуляции. Профилактическое введение антикоагулянта за 12 часов обеспечивает защиту в периоперационном периоде, но не создаёт чрезмерно раннего и длительного периода антикоагуляции. Начало за 24 часа может неоправданно увеличить риск кровотечения, а введение непосредственно перед разрезом не всегда позволяет достичь стабильного профилактического эффекта.
Выбор конкретного времени введения корректируют с учётом риска кровотечения, функции почек, тромбоцитопении, сопутствующей антикоагулянтной терапии и планируемой нейроаксиальной анестезии. При высоком геморрагическом риске фармакологическую профилактику временно откладывают, используя механические методы, а затем начинают после надёжного гемостаза. У онкологических пациентов после больших абдоминальных и тазовых операций профилактику нередко продолжают до 28 дней.
| Подход | Период применения | Основное значение | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Низкомолекулярный гепарин | Обычно первая доза примерно за 12 часов до операции | Предупреждает образование венозного тромба за счёт усиления антитромбин-зависимого ингибирования фактора Xa | Требует оценки риска кровотечения, функции почек и количества тромбоцитов |
| Начало за 24 часа до операции | Как правило, не является стандартным вариантом для плановой резекции | Не даёт доказанного преимущества перед более близким к операции введением | Увеличивает продолжительность антикоагуляции до разреза и потенциальный риск кровотечения |
| Введение непосредственно перед разрезом | Незадолго до начала вмешательства | Позволяет начать профилактику до операционной травмы | Профилактический эффект может быть недостаточно сформирован, а риск интраоперационного кровотечения — выше |
| Начало сразу после операции | После достижения надёжного хирургического гемостаза | Предпочтительно при высоком риске кровотечения или отдельных вариантах анестезиологического обеспечения | Оставляет период операции без фармакологической защиты; обязательно применение механической профилактики |
| Механическая профилактика | До операции, во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде | Уменьшает венозный застой без повышения риска кровотечения | Недостаточна как единственный метод у многих пациентов высокого риска; необходима правильная посадка устройств |
| Продлённая профилактика | До 28 дней после большой онкологической операции | Снижает риск поздних тромбоэмболических осложнений после выписки | Назначается индивидуально с учётом онкологического и геморрагического риска |
Таким образом, срок около 12 часов до операции является классическим временем начала плановой фармакологической профилактики при колоректальной резекции. Профилактика должна продолжаться в послеоперационном периоде, сочетаться с ранней мобилизацией и механической компрессией. При эпидуральной или спинальной анестезии интервалы между введением гепарина и манипуляциями определяют по специальным протоколам. У пациентов с противопоказаниями к антикоагулянтам приоритетом становятся механические методы до устранения противопоказаний.