2) раннего рака прямой кишки (+)
3) ректоцеле
4) прямокишечных свищей
Трансальная эндомикрохирургия (ТЭМ, TEM) представляет собой органосохраняющее трансанальное иссечение новообразования прямой кишки под эндоскопическим контролем. Метод позволяет удалить опухоль единым блоком на всю толщину стенки с последующим морфологическим исследованием краёв резекции и глубины инвазии. Поэтому ТЭМ является основным вариантом локального лечения раннего рака прямой кишки, прежде всего при карциноме in situ и раке стадии cT1N0M0 с благоприятными морфологическими признаками.
Отбор пациентов проводят по данным пальцевого исследования, колоноскопии с биопсией, магнитно-резонансной томографии малого таза и, при необходимости, эндоректального ультразвукового исследования. Наиболее подходящей считается небольшая, подвижная опухоль без признаков поражения лимфатических узлов, обычно хорошо или умеренно дифференцированная, без лимфоваскулярной инвазии и с возможностью выполнить радикальную резекцию в пределах здоровых тканей. При обнаружении положительного края резекции, низкой дифференцировки, глубокой подслизистой инвазии или других факторов высокого риска требуется дополнительная радикальная операция с тотальной мезоректумэктомией.
ТЭМ не является универсальным методом лечения всех заболеваний прямой кишки. Геморрой лечат консервативными, малоинвазивными или хирургическими методами, ректоцеле — коррекцией дефекта тазового дна и передней стенки прямой кишки, а свищи — различными вариантами фистулотомии, лигатурного или сфинктеросберегающего лечения. Преимущество ТЭМ заключается именно в сочетании точного удаления ранней опухоли, сохранения сфинктерного аппарата и снижения травматичности по сравнению с расширенными абдоминальными вмешательствами.
| Критерий | Благоприятная ситуация для ТЭМ | Тактика при неблагоприятных признаках |
|---|---|---|
| Стадия опухоли | Carcinoma in situ или cT1N0M0 без признаков метастазирования | При cT2 и более распространённых стадиях предпочтительна радикальная резекция прямой кишки |
| Размер и локализация | Ограниченное, технически доступное образование прямой кишки, позволяющее удалить его единым блоком | Большая, циркулярная или плохо доступная опухоль требует индивидуального выбора расширенного вмешательства |
| Глубина инвазии | Поверхностная инвазия слизистой или подслизистого слоя без признаков поражения сосудов и лимфатических путей | Глубокая подслизистая инвазия повышает риск лимфогенного метастазирования и является основанием для радикальной операции |
| Морфологическая дифференцировка | Высоко- или умеренно дифференцированная аденокарцинома | Низкодифференцированная опухоль, опухоль с перстневидноклеточным компонентом или неблагоприятным гистологическим строением |
| Края резекции | Отрицательные края резекции, то есть отсутствие опухолевых клеток по линии иссечения | Положительный или сомнительный край требует повторного локального иссечения либо радикальной резекции |
| Регионарные лимфатические узлы | Отсутствие подозрительных лимфатических узлов по данным МРТ и эндоректального УЗИ | Подозрение на метастатическое поражение узлов делает локальное иссечение недостаточным |
| Цель лечения | Онкологически полноценное локальное удаление с сохранением сфинктера и функции кишечника | При высоком риске рецидива необходима тотальная мезоректумэктомия, иногда в сочетании с химиолучевой терапией |
После ТЭМ необходимы обязательное морфологическое заключение и регулярное эндоскопическое, пальцевое и лучевое наблюдение. Даже при благоприятной морфологии сохраняется риск местного рецидива, поэтому контроль особенно важен в первые годы. При выявлении рецидива или несоответствии опухоли критериям локального лечения рассматривают радикальное хирургическое вмешательство. Таким образом, правильность ответа определяется тем, что ТЭМ обеспечивает оптимальное органосохраняющее лечение строго отобранных больных с ранним раком прямой кишки.