2) спазму наружного сфинктера
3) анальному зуду и мацерации
4) затруднённому венозному оттоку
Ведущим патогенетическим фактором острой анальной трещины является гипертонус внутреннего анального сфинктера — непроизвольной гладкомышечной структуры, формирующей значительную часть тонуса покоя. Обычно первичная травма анодермы плотными каловыми массами вызывает рефлекторное сокращение сфинктера; возникающий спазм усиливает боль и повышает давление в анальном канале.
Гипертонус внутреннего сфинктера ухудшает микроциркуляцию анодермы, прежде всего в задней срединной зоне, где кровоснабжение относительно уязвимо. Формируется порочный круг: дефекация вызывает боль, боль поддерживает сфинктероспазм, ишемия препятствует заживлению повреждения. Клинически это проявляется резкой болью во время дефекации и в течение некоторого времени после неё, а также определяемым при осмотре повышенным тонусом сфинктера.
Наружный сфинктер состоит из поперечнополосатой мышцы и участвует преимущественно в произвольном удержании стула, поэтому его спазм не считается основным механизмом заболевания. Анальный зуд и мацерация могут сопровождать воспаление кожи, но не объясняют формирование типичного болевого синдрома и ишемии. Нарушение венозного оттока характерно главным образом для патогенеза геморроидальной болезни и не является ведущим фактором образования трещины.
| Признак | Острая анальная трещина | Хроническая анальная трещина | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Дефект анодермы | Поверхностный, линейный, с относительно мягкими краями | Глубокий, с плотными фиброзными краями; может быть виден волокнистый внутренний сфинктер | Глубина и характер краёв отражают длительность процесса и нарушение репарации |
| Болевой синдром | Резкая боль при дефекации и после неё | Боль обычно длительная, нередко сопровождается выраженным сфинктероспазмом | Постдефекационная боль типична для вовлечения анодермы и внутреннего сфинктера |
| Тонус внутреннего сфинктера | Часто повышен рефлекторно | Стойкий гипертонус поддерживает ишемию и незаживление | Выраженный спазм — ключевой патогенетический и лечебный ориентир |
| Вторичные изменения | Обычно отсутствуют | Возможны сторожевой бугорок и гипертрофированная анальная сосочка | Вторичные образования указывают на хроническое течение |
| Типичная локализация | Задняя срединная линия; реже передняя | Та же локализация, но дефект более фиксированный и фиброзный | Боковая или множественная трещина требует исключения воспалительных, инфекционных и опухолевых заболеваний |
| Основной принцип лечения | Размягчение стула, клетчатка, достаточное питьё, тёплые сидячие ванночки, местное обезболивание и снижение тонуса сфинктера | Консервативная терапия при возможности; при стойком течении — ботулинический токсин или хирургическая сфинктеротомия по показаниям | Терапия направлена не только на травму, но и на устранение сфинктероспазма |
Диагноз обычно устанавливают клинически по характерному дефекту анодермы и типичному болевому синдрому; болезненный осмотр не должен выполняться насильственно. На первом этапе важно нормализовать консистенцию стула и уменьшить травматизацию слизистой. Местные препараты, снижающие тонус внутреннего сфинктера, способствуют восстановлению кровотока и заживлению. Отсутствие эффекта, атипичная локализация или необычный вид дефекта требуют исключения болезни Крона, инфекционных поражений и опухолевого процесса.