2) несостоятельность швов анастомоза (+)
3) ослабленное состояние пациента и метаболические нарушения в послеоперационном периоде
4) вскрытие просвета кишки во время операции
Наиболее частым непосредственным источником послеоперационного перитонита после резекции ободочной кишки является несостоятельность колоректального анастомоза — дефект кишечной стенки в зоне соединения, через который содержимое кишки и микрофлора попадают в брюшную полость или забрюшинные ткани. Это вызывает сначала локальное воспаление и формирование инфильтрата или абсцесса, а при распространении процесса — разлитой бактериальный перитонит, сепсис и полиорганную недостаточность.
Несостоятельность может быть связана с ишемией краёв кишки, натяжением анастомоза, техническими дефектами швов, выраженным воспалением, кишечной непроходимостью, гипопротеинемией и нарушением репарации. Клинически настораживают стойкая тахикардия, лихорадка, нарастающая боль в животе, парез кишечника, симптомы раздражения брюшины, патологическое отделяемое по дренажу, а также ухудшение состояния после кратковременного послеоперационного улучшения. Диагноз подтверждают компьютерной томографией с внутривенным и, при необходимости, водорастворимым внутрипросветным контрастированием: характерны экстравазация контраста, газ вне просвета кишки и жидкостное скопление вблизи анастомоза.
Распространение инфекции из другого очага и метаболические нарушения повышают риск осложнений, но обычно не являются непосредственным источником внутрибрюшной инфекции. Вскрытие просвета кишки при плановой операции является ожидаемым этапом вмешательства и само по себе не означает перитонит, если соблюдены правила асептики и герметичность анастомоза восстановлена. Основой лечения уже возникшей несостоятельности служит контроль источника инфекции: антибактериальная терапия сочетается с дренированием ограниченных скоплений, отведением кишечного содержимого или экстренной повторной операцией в зависимости от распространённости процесса и состояния пациента.
| Ситуация | Основные диагностические признаки | Клиническое значение и тактика |
|---|---|---|
| Несостоятельность анастомоза, степень A по классификации ISREC | Дефект или минимальная утечка по данным обследования без выраженного ухудшения состояния | Не требует активного вмешательства, проводится наблюдение и контрольное обследование |
| Несостоятельность, степень B по ISREC | Локальная утечка, инфильтрат или абсцесс при относительно стабильной гемодинамике | Антибиотики, чрескожное или трансректальное дренирование; повторная лапаротомия обычно не требуется |
| Несостоятельность, степень C по ISREC | Разлитой перитонит, сепсис, прогрессирующая органная дисфункция или гемодинамическая нестабильность | Необходима срочная операция для санации брюшной полости, устранения источника и, часто, формирования стомы |
| Послеоперационный внутрибрюшной абсцесс | Ограниченное скопление жидкости и газа с капсулой, локальная болезненность, лихорадка, воспалительные изменения крови | Может быть следствием частичной несостоятельности; предпочтительны дренирование и антибактериальная терапия |
| Инфекция вне брюшной полости | Пневмония, инфекция мочевых путей или катетер-ассоциированная инфекция при отсутствии признаков утечки на КТ | Способна ухудшать состояние, но не объясняет перитонит без самостоятельного внутрибрюшного источника |
| Метаболические нарушения и ослабленное состояние | Гипоальбуминемия, анемия, гипергликемия, иммунодефицит, истощение | Факторы риска нарушения заживления и тяжёлого течения, но не первичный анатомический источник загрязнения брюшной полости |
| Контролируемое вскрытие просвета кишки во время операции | Планируемый этап резекции при соблюдении техники, без экстравазации содержимого после формирования анастомоза | Само по себе не является причиной послеоперационного перитонита; опасность возникает при нарушении герметичности и инфицировании брюшной полости |
Особенно важно заподозрить несостоятельность при сочетании тахикардии, пареза кишечника и нарастания уровня С-реактивного белка или лейкоцитоза. Отсутствие ярких симптомов не исключает осложнение, поскольку антибиотики, дренажи и обезболивание могут маскировать его проявления. Задержка с визуализацией и санацией очага повышает риск разлитого перитонита и септического шока. Поэтому при клиническом ухудшении после колоректальной операции приоритетом является ранняя КТ-диагностика и своевременный контроль источника инфекции.