2) повторное наложение швов на раны в условиях операционной
3) повторное наложение швов на раны под местной анестезией в условиях перевязочной
4) наложение вторичных швов на раны в отсроченном периоде
Расхождение швов в первые 3–5 суток после геморроидэктомии обычно связано с отёком тканей, травматизацией краёв раны при дефекации, рефлекторным спазмом сфинктера и естественной бактериальной контаминацией аноректальной зоны. В этот период рана находится в воспалительной фазе: края недостаточно васкуляризированы, рыхлы и не способны надёжно удерживать нити. Поэтому повторное ушивание, особенно на фоне отёка и загрязнения, повышает риск инфицирования, формирования гнойно-воспалительного осложнения и дополнительной травмы.
Основной принцип лечения неосложнённого расхождения — ведение раны открытым способом с заживлением вторичным натяжением. Ежедневное местное применение назначенных врачом мазевых средств с репаративным и противовоспалительным действием, туалет раны и щадящие гигиенические процедуры способствуют очищению раневой поверхности, уменьшению воспаления и формированию здоровых грануляций. Отсроченное наложение вторичных швов может рассматриваться только после купирования воспаления, очищения раны и появления полноценных грануляций, поэтому в первые дни оно не является стандартной тактикой.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Небольшое расхождение без инфекции | Умеренная болезненность, поверхностный дефект, отсутствие гноя и лихорадки | Местное лечение, перевязки, гигиена, контроль дефекации | Рана обычно благополучно заживает вторичным натяжением |
| Выраженный послеоперационный отёк | Гиперемия и отёчность краёв, болезненность без флюктуации | Противовоспалительная и симптоматическая терапия, наблюдение | Ушивание на отёчных тканях ненадёжно и травматично |
| Инфицирование раны | Нарастающая боль, гнойное отделяемое, неприятный запах, лихорадка | Осмотр, санация, при необходимости антибактериальная терапия и дренирование | Сначала устраняют инфекционный процесс, а не закрывают рану швами |
| Гематома или продолжающееся кровотечение | Напряжённая болезненная припухлость, свежая кровь, падение гемоглобина | Неотложная оценка, гемостаз и эвакуация гематомы по показаниям | Местных мазевых средств недостаточно; требуется устранение источника осложнения |
| Глубокий дефект с вовлечением сфинктера | Значительное расхождение тканей, нарушение функции удержания | Осмотр колопроктолога, решение о специализированной хирургической коррекции | Тактика определяется глубиной повреждения и функциональным риском |
| Чистая гранулирующая рана в отсроченном периоде | Нет гноя и активного воспаления, сформированы жизнеспособные грануляции | При необходимости — отсроченные вторичные швы | В этот период края лучше кровоснабжаются и способны удерживать шовный материал |
Тактика должна определяться после осмотра с оценкой глубины дефекта, состояния краёв раны и признаков инфекции. Усиление боли, появление гнойного отделяемого, лихорадки, значимого кровотечения или задержки мочи требует незамедлительной медицинской оценки. Важны также мягкий стул, достаточный питьевой режим и предотвращение натуживания, поскольку травматичная дефекация поддерживает расхождение и воспаление.