2) самостоятельным заболеваниям
3) ранним осложнениям
4) отсроченным осложнениям (+)
Гранулёмы инородного тела относят к отсроченным осложнениям, поскольку они формируются не сразу после введения препарата или имплантации материала, а после периода, необходимого для развития хронической воспалительной реакции. В используемой клинической классификации отсроченные осложнения возникают через недели или месяцы после процедуры; при этом реакция на некоторые биодеградируемые и особенно постоянные материалы может клинически проявиться даже спустя годы.
Патогенез связан с невозможностью макрофагов полноценно фагоцитировать крупные или устойчивые частицы наполнителя. Макрофаги сливаются с образованием многоядерных гигантских клеток инородных тел, вокруг материала формируются хроническое воспаление, фиброз и иногда микрокапсула. Клинически это проявляется плотными узелками или папулами, уплотнением, неровностью рельефа, стойкой эритемой, отёком и умеренной болезненностью; возможны периоды обострения после травмы или интеркуррентной инфекции.
Диагноз устанавливают с учётом отсроченного появления симптомов, данных осмотра и ультразвукового исследования, а при неясной картине — после биопсии. Гистологический критерий — скопления эпителиоидных макрофагов и многоядерных гигантских клеток вокруг инородного материала с фиброзом; при необходимости выполняют бактериологическое исследование для исключения инфекции или биоплёнки. Лечение направлено на устранение провоцирующего материала и подавление воспаления: применяют глюкокортикостероиды, иногда комбинированные противовоспалительные схемы, гиалуронидазу при реакции на гиалуроновый филлер, а при стойких образованиях из нерассасывающихся материалов может потребоваться хирургическое удаление.
| Критерий | Раннее осложнение | Отсроченная гранулёма инородного тела | Инфекционное осложнение |
|---|---|---|---|
| Типичные сроки | Часы — первые дни после процедуры | Недели, месяцы, иногда годы после введения материала | Остро или отсроченно; возможно реактивирование через месяцы |
| Основной механизм | Травма, отёк, гематома, сосудистая окклюзия | Хроническая макрофагальная реакция на персистирующий материал | Размножение микроорганизмов, формирование абсцесса или биоплёнки |
| Локальные проявления | Боль, отёк, экхимозы; при ишемии — бледность и сетчатый рисунок кожи | Плотный узел или инфильтрат, стойкая эритема, неровность, иногда свищ | Нарастающие боль, гиперемия, локальное тепло, флюктуация, гнойное отделяемое |
| Общее состояние | Обычно не нарушено | Как правило, удовлетворительное; лихорадка нехарактерна | Возможны лихорадка, слабость, регионарный лимфаденит |
| Ультразвуковая картина | Отёк, гематома, признаки нарушения кровотока | Очаговое образование, связанное с зоной введения филлера, иногда с фиброзом | Полость с жидкостью, неоднородный инфильтрат, гиперемия окружающих тканей |
| Гистология и лабораторные данные | Неспецифическое повреждение и отёк тканей | Гигантские клетки инородных тел вокруг частиц материала и фиброз | Нейтрофильное воспаление; посев может выявить возбудителя, но при биоплёнке бывает отрицательным |
| Принцип лечения | Гемостаз, восстановление перфузии, симптоматическая терапия | Противовоспалительное лечение и коррекция или удаление материала после исключения инфекции | Дренирование при необходимости и антибактериальная терапия по клиническим показаниям |
Гранулёма является осложнением медицинского вмешательства, а не самостоятельным заболеванием. Отсроченное появление узелка не исключает инфекционного процесса, поэтому перед введением глюкокортикостероидов необходимо оценить признаки нагноения. При использовании гиалуроновой кислоты может рассматриваться гиалуронидаза, тогда как для постоянных наполнителей нередко требуется их частичное или полное удаление. Ранняя верификация причины снижает риск фиброза, деформации и рецидива воспаления.