2) постоянным интервалом PQ с периодическим выпадением QRS
3) редким правильным ритмом
4) постепенным удлинением PQ с периодическим выпадением QRS (+)
Атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц I (периодика Венкебаха) диагностируется по последовательному удлинению интервала PQ, после которого очередной зубец P не проводится на желудочки и комплекс QRS выпадает. Затем цикл повторяется: после паузы интервал PQ обычно наиболее короткий. Зубцы P при этом продолжают регистрироваться, поэтому выпадения предсердечного возбуждения не происходит.
Механизм блока чаще локализуется в атриовентрикулярном узле, где проведение импульса имеет свойство функционального замедления при увеличении частоты стимуляции. На ЭКГ выявляются групповые сокращения, периодическое выпадение желудочкового комплекса и нерегулярность желудочкового ритма. Состояние может быть бессимптомным, однако при выраженной брадикардии возможны слабость, головокружение, пресинкопальные состояния и обмороки; причинами могут быть повышенный вагусный тонус, инфаркт нижней стенки миокарда или действие препаратов, замедляющих AV-проведение.
Для дифференциальной диагностики важно отличать этот вариант от блокады Мобитц II, при которой интервал PQ перед выпадением остается постоянным, а нарушение обычно локализуется ниже AV-узла и имеет более высокий риск прогрессирования. При блокаде 2:1 по одной последовательности комплексов невозможно достоверно определить тип Мобитц, поэтому учитывают ширину комплекса QRS, клинический контекст и данные мониторирования.
| Вариант нарушения AV-проведения | Основной ЭКГ-признак | Типичная локализация | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| AV-блокада I степени | Постоянное удлинение PQ более 200 мс, выпадения комплексов нет | Чаще AV-узел | Обычно доброкачественное, нередко бессимптомное состояние |
| Мобитц I, периодика Венкебаха | Постепенное удлинение PQ с последующим выпадением QRS; после паузы PQ укорачивается | Преимущественно AV-узел | Чаще менее опасен; оценивают симптомы и обратимые причины |
| Мобитц II | Выпадение QRS при неизменном интервале PQ | Система Гиса—Пуркинье | Высокий риск перехода в полную AV-блокаду; часто требуется электрокардиостимуляция |
| AV-блокада 2:1 | Каждый второй зубец P не проводится, закономерность изменения PQ не оценивается | AV-узел или дистальная проводящая система | Тип блокады неопределим только по одной такой последовательности |
| Полная AV-блокада | Полная AV-диссоциация: предсердия и желудочки сокращаются независимо | AV-узел или ниже него | Выраженная брадикардия и риск синкопе; обычно показана срочная оценка необходимости стимуляции |
| Синусовая аритмия | Изменение интервалов RR при сохранении связи каждого P с последующим QRS | Синусовый узел, а не AV-соединение | Не сопровождается выпадением желудочковых комплексов из-за нарушения AV-проведения |
При бессимптомной блокаде Мобитц I обычно устраняют провоцирующие факторы и наблюдают пациента с помощью повторной ЭКГ или мониторирования. При брадикардии с гемодинамическими нарушениями применяют неотложные меры, включая атропин и временную электрокардиостимуляцию по показаниям. Необходимо пересмотреть препараты, угнетающие AV-проведение, такие как β-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем и сердечные гликозиды. Уширение комплекса QRS, обмороки или признаки дистальной блокады требуют особенно тщательной оценки риска прогрессирования.