2) верапамил
3) бисопролол
4) дипиридамол
Описанная электрокардиографическая картина соответствует атриовентрикулярной блокаде II степени типа Мобитц I (периодика Венкебаха): интервал PQ постепенно увеличивается, после чего очередной желудочковый комплекс выпадает. Такая блокада указывает на замедление проведения в атриовентрикулярном узле и повышает риск усугубления брадикардии и нарушений проводимости под влиянием препаратов, подавляющих AV-проведение.
Амлодипин является дигидропиридиновым антагонистом кальция и преимущественно воздействует на гладкую мускулатуру артериол: уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, постнагрузку и потребность миокарда в кислороде, одновременно улучшая коронарный кровоток. В отличие от верапамила, он не оказывает клинически значимого отрицательного дромотропного действия и не замедляет проведение через AV-узел, поэтому предпочтителен при сочетании стенокардии с AV-блокадой.
Верапамил и бисопролол обладают отрицательным дромотропным эффектом: первый непосредственно угнетает кальциевый ток в AV-узле, второй снижает симпатическую стимуляцию и замедляет проведение. Их применение при AV-блокаде II степени может привести к прогрессированию блокады, выраженной брадикардии или асистолии и требует исключения нарушений проводимости. Дипиридамол не относится к стандартным антиангинальным средствам для лечения стабильной стенокардии и не устраняет основной механизм ишемии.
| Признак или препарат | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| AV-блокада II степени типа Мобитц I | Постепенное удлинение PQ с последующим выпадением комплекса QRS | Нарушение проведения преимущественно на уровне AV-узла; необходима осторожность с препаратами, замедляющими AV-проведение |
| Верапамил | Недигидропиридиновый антагонист кальция, отрицательное хроно- и дромотропное действие | Может усилить AV-блокаду и вызвать выраженную брадикардию; при данном нарушении проводимости не является предпочтительным |
| Бисопролол | Селективный β1-адреноблокатор, уменьшает ЧСС, сократимость и AV-проведение | Эффективен при стенокардии, но противопоказан или требует особой осторожности при значимых нарушениях проводимости |
| Амлодипин | Дигидропиридиновый антагонист кальция с преимущественно артериолярной вазодилатацией | Снижает постнагрузку и потребность миокарда в кислороде, практически не подавляя AV-проведение; оптимальный выбор в данной ситуации |
| Дипиридамол | Антиагрегант и вазодилататор, не являющийся базовым средством лечения стабильной стенокардии | Не используется для контроля типичной стенокардии напряжения; возможен феномен коронарного обкрадывания |
| Принцип выбора антиангинальной терапии | Учитываются не только выраженность ишемии, но и ЧСС, артериальное давление и состояние проводящей системы сердца | При AV-блокаде предпочтительны препараты, не угнетающие AV-узел, с контролем ЭКГ и клинической переносимости |
Таким образом, сочетание стенокардии с AV-блокадой типа Мобитц I ограничивает применение β-адреноблокаторов и верапамила. Амлодипин обеспечивает антиангинальный эффект за счет снижения сосудистого сопротивления без существенного влияния на атриовентрикулярную проводимость. При дальнейшем ухудшении проводимости, появлении синкопальных состояний или выраженной брадикардии требуется кардиологическая оценка и решение вопроса о специализированной тактике лечения.