2) до начала терапии НПВП (+)
3) при эндоскопической верификации НПВП-гастропатии
4) при появлении болей в животе или диспепсии
Эрадикация H. pylori наиболее эффективна при проведении до начала терапии НПВП, особенно у пациентов, ранее не принимавших эти препараты. Инфекция вызывает хронический активный гастрит, нарушает слизисто-бикарбонатный барьер и поддерживает воспаление слизистой. НПВП дополнительно подавляют циклооксигеназу, уменьшая синтез простагландинов, вследствие чего снижаются секреция защитной слизи и бикарбонатов, кровоток слизистой и ее способность к репарации; сочетание обоих факторов существенно повышает риск эрозий, язв и кровотечения.
Эрадикация до назначения НПВП снижает вероятность формирования пептической язвы и ее осложнений у инфицированных пациентов, начинающих прием НПВП. После подтверждения успешности лечения риск не исчезает полностью: при длительной терапии, высоких дозах НПВП или наличии дополнительных факторов риска необходима гастропротекция ингибитором протонной помпы. У пациентов, уже длительно принимающих НПВП, одна только эрадикация менее эффективна для профилактики повреждения слизистой, поэтому она не заменяет оценку риска и назначение кислотосупрессивной профилактики.
Эндоскопически выявленная НПВП-гастропатия требует лечения уже сформировавшегося повреждения: отмены или замены НПВП при возможности, назначения ингибитора протонной помпы и обследования на H. pylori. Боль, диспепсия и другие симптомы неспецифичны и не позволяют определить ни наличие инфекции, ни степень повреждения слизистой; решение об обследовании и профилактике должно основываться на лекарственном анамнезе, факторах риска и объективной диагностике.
| Клиническая ситуация | Роль H. pylori | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Инфекция выявлена до первого назначения НПВП | Риск язвенного поражения особенно высок из-за сочетания двух независимых повреждающих факторов | Провести эрадикацию до начала НПВП; после подтверждения излечения оценить необходимость дополнительной гастропротекции |
| Длительный прием НПВП без симптомов | Инфекция может протекать бессимптомно, а повреждение слизистой не всегда коррелирует с жалобами | Оценить факторы риска, при показаниях выполнить тестирование на H. pylori; при высоком риске назначить ингибитор протонной помпы |
| Уже сформировавшаяся НПВП-гастропатия или язва | Эрадикация устраняет инфекционный фактор, но не обеспечивает немедленного заживления НПВП-индуцированного дефекта | Ингибитор протонной помпы, пересмотр терапии НПВП, лечение язвенного дефекта и эрадикация при подтвержденной инфекции |
| Боль в эпигастрии или диспепсия без объективных признаков | Симптомы неспецифичны и могут быть обусловлены функциональной диспепсией, рефлюксом или другими заболеваниями | Не использовать симптомы как единственное основание для диагностики инфекции или НПВП-гастропатии |
| Подтверждение инфекции | Предпочтительны методы, выявляющие активную инфекцию | 13C-уреазный дыхательный тест или антиген H. pylori в кале; серология не подходит для контроля эрадикации |
| Контроль эффективности эрадикации | Исчезновение симптомов не доказывает излечения | Проводить контроль не ранее чем через 4 недели после антибиотиков и через 2 недели после отмены ингибитора протонной помпы |
Таким образом, профилактическая ценность эрадикации максимальна до экспозиции НПВП, когда еще не сформировалось лекарственное повреждение слизистой. Наличие язвенного анамнеза, возраста старше 65 лет, высоких доз НПВП, сочетания с антикоагулянтами или глюкокортикостероидами требует более интенсивной профилактики. При необходимости НПВП следует выбирать минимальную эффективную дозу и по возможности применять селективный ингибитор ЦОГ-2 в сочетании с ингибитором протонной помпы у пациентов высокого риска. Успешность эрадикации необходимо подтверждать объективным тестом.