2) наблюдение и лечение основного заболевания
3) плевральная пункция, активный дренаж и аспирация (+)
4) кардиотропная терапия и аналептики
Спонтанный пневмоторакс возникает при поступлении воздуха в плевральную полость, чаще вследствие разрыва субплевральной буллы или изменённой лёгочной ткани. Воздух устраняет отрицательное внутриплевральное давление, вызывает частичное или полное спадение лёгкого и уменьшает вентиляцию; при клапанном механизме дополнительно нарастает внутриплевральное давление со смещением средостения и нарушением венозного возврата. Поэтому основная лечебная задача — удалить воздух из плевральной полости и восстановить расправление лёгкого.
Для этого применяют плевральную пункцию с аспирацией воздуха, а при значительном объёме пневмоторакса, выраженной одышке, неэффективности пункции или продолжающемся поступлении воздуха — дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Тактика определяется клиническим состоянием пациента, размером пневмоторакса и наличием утечки воздуха. Простое наблюдение допустимо лишь при небольшом стабильном пневмотораксе без дыхательной недостаточности; наложение пневмоперитонеума и кардиотропная терапия не устраняют причину коллапса лёгкого и не являются методами его лечения.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Небольшой стабильный первичный пневмоторакс | Минимальные симптомы, стабильная гемодинамика, отсутствие гипоксемии | Наблюдение, контрольная рентгенография или ультразвуковое исследование, кислород по показаниям |
| Симптомный или значительный пневмоторакс | Одышка, боль в груди, заметное спадение лёгкого по данным визуализации | Игловая аспирация воздуха либо дренирование плевральной полости |
| Неэффективность пункционной аспирации | Сохраняется коллапс лёгкого или продолжается поступление воздуха | Установка плеврального дренажа с контролируемой аспирацией |
| Клапанный пневмоторакс | Резкая одышка, гипотензия, тахикардия, набухание шейных вен, смещение средостения | Немедленная декомпрессия иглой или катетером с последующим дренированием |
| Вторичный спонтанный пневмоторакс | Фоновое заболевание лёгких, меньший функциональный резерв, выраженная гипоксемия | Более раннее дренирование и лечение основного заболевания, наблюдение в стационаре |
| Персистирующая утечка воздуха или рецидив | Сохраняющийся сброс воздуха по дренажу, повторные эпизоды | Консультация торакального хирурга; хирургическая санация и/или плевродез |
Эффективность лечения оценивают по исчезновению одышки, восстановлению дыхательных шумов и расправлению лёгкого на рентгенограмме или ультразвуковом исследовании. При дренировании важно контролировать герметичность системы и объём утечки воздуха. После первичного эпизода необходимо обследование для выявления буллёзных изменений и заболеваний лёгких, а также обсуждение профилактики рецидива. При внезапном ухудшении состояния приоритетом становится немедленная декомпрессия, поскольку клапанный пневмоторакс представляет непосредственную угрозу жизни.