2) Метотрексат (+)
3) Инфликсимаб
4) аминохинолиновые производные
Метотрексат является препаратом первой линии среди синтетических базисных противовоспалительных препаратов при ревматоидном артрите, поскольку сочетает доказанную способность подавлять активность заболевания, замедлять рентгенологическое прогрессирование суставной деструкции и снижать риск функциональной утраты. Актуальная стратегия EULAR предусматривает включение метотрексата в первоначальную схему лечения сразу после установления диагноза, если отсутствуют противопоказания.
Противовоспалительный эффект низких доз метотрексата связан преимущественно не с цитостатическим действием, а с накоплением внеклеточного аденозина вследствие ингибирования ферментов пуринового обмена. Аденозин уменьшает активацию нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов, а также продукцию провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли α и интерлейкин-6. Препарат назначают один раз в неделю, обычно с постепенным повышением дозы; для уменьшения гематологических, желудочно-кишечных и печёночных нежелательных реакций используют фолиевую кислоту.
Выбор метотрексата соответствует принципу лечение до достижения цели : терапию регулярно корректируют до получения клинической ремиссии или низкой активности заболевания. При умеренной или высокой активности ревматоидного артрита его монотерапия предпочтительнее начального назначения гидроксихлорохина, сульфасалазина либо комбинации нескольких синтетических препаратов у большинства пациентов.
| Препарат или группа | Класс | Место в терапии ревматоидного артрита | Ключевые особенности |
|---|---|---|---|
| Метотрексат | Традиционный синтетический БПВП | Предпочтительный препарат первой линии | Высокая эффективность, возможность сочетания с биологическими и таргетными препаратами; приём один раз в неделю |
| Аминохинолиновые производные, преимущественно гидроксихлорохин | Традиционные синтетические БПВП | Возможны при низкой активности или противопоказаниях к метотрексату | Менее выраженное влияние на структурное прогрессирование; необходим офтальмологический контроль из-за риска ретинопатии |
| Соли золота | Исторические синтетические БПВП | Практически не применяются как препараты выбора | Медленное развитие эффекта, частые токсические реакции, включая дерматит, протеинурию и угнетение кроветворения |
| Инфликсимаб | Биологический БПВП, моноклональное антитело к ФНО-α | Используется при недостаточном ответе на синтетические БПВП, обычно совместно с метотрексатом | Перед назначением необходимо исключить латентный туберкулёз и хронические вирусные инфекции |
| Лефлуномид | Традиционный синтетический БПВП | Альтернатива при противопоказании или непереносимости метотрексата | Подавляет синтез пиримидинов; требует контроля функции печени и артериального давления |
| Таргетные синтетические БПВП | Ингибиторы янус-киназ | Последующие линии при недостаточной эффективности стандартной терапии | Назначаются после оценки инфекционного, сердечно-сосудистого и тромботического риска |
До начала лечения метотрексатом оценивают общий анализ крови, активность печёночных ферментов, функцию почек, наличие беременности и факторов риска инфекций. В ходе терапии необходим регулярный лабораторный мониторинг для своевременного выявления цитопении, гепатотоксичности и снижения почечной функции. Препарат противопоказан при беременности и требует надёжной контрацепции. При недостаточном ответе после оптимизации дозы и пути введения к терапии добавляют другой синтетический, биологический или таргетный БПВП в зависимости от прогностических факторов и сопутствующих заболеваний.