2) ингибиторы АПФ
3) препараты нитроглицерина
4) блокаторы кальциевых каналов (+)
Вазоспастическая стенокардия обусловлена преходящим спазмом эпикардиальной коронарной артерии, который вызывает транзиторное уменьшение коронарного кровотока. Приступы чаще возникают в покое, нередко ночью или в ранние утренние часы, и могут сопровождаться кратковременным подъёмом сегмента ST на ЭКГ с последующей нормализацией после прекращения спазма. Ключевым диагностическим признаком является быстрое купирование боли и ишемических изменений после введения нитратов.
Блокаторы кальциевых каналов являются препаратами выбора для профилактики приступов, поскольку подавляют поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудистой стенки и вызывают расслабление коронарных артерий. Применяют дигидропиридиновые препараты длительного действия, а также дилтиазем или верапамил; при недостаточной эффективности возможно увеличение дозы или рациональная комбинация средств разных групп. Их назначение направлено прежде всего на предупреждение коронарного спазма, а не только на уменьшение потребности миокарда в кислороде.
Нитроглицерин эффективно купирует уже возникший приступ и может использоваться как средство неотложной помощи, однако для длительной профилактики он обычно уступает блокаторам кальциевых каналов из-за развития толерантности. Бета-адреноблокаторы, особенно неселективные, при изолированной вазоспастической стенокардии не являются препаратами выбора и способны усилить вазоконстрикцию за счёт преобладания α-адренергических влияний. Ингибиторы АПФ полезны при сопутствующей артериальной гипертензии, сердечной недостаточности или другой сердечно-сосудистой патологии, но непосредственно коронарный спазм не устраняют.
| Признак или подход | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Типичный момент возникновения | Приступы преимущественно в покое, ночью или рано утром; связь с физической нагрузкой может отсутствовать | Позволяет отличать вазоспастическую стенокардию от стабильной стенокардии напряжения |
| ЭКГ во время приступа | Преходящий подъём или депрессия сегмента ST, исчезающие после прекращения спазма | Отражает кратковременную ишемию миокарда вследствие динамической обструкции коронарной артерии |
| Подтверждение диагноза | Визуализация спазма при коронарографии, иногда после провокационной пробы ацетилхолином или эргоновином, при наличии показаний | Спазм обычно определяется как транзиторное сужение просвета коронарной артерии более чем на 90% с воспроизведением симптомов и ишемических изменений |
| Блокаторы кальциевых каналов | Дилтиазем, верапамил, амлодипин и другие препараты этой группы | Основная патогенетическая терапия и профилактика повторных эпизодов вазоспазма |
| Нитраты | Сублингвальный нитроглицерин быстро расширяет коронарные сосуды | Средство купирования острого приступа; пролонгированные формы могут применяться дополнительно |
| Бета-адреноблокаторы | Не устраняют спазм; возможное усиление коронарной вазоконстрикции, особенно при блокаде β2-рецепторов | Не рекомендуются как базовая терапия изолированной вазоспастической стенокардии |
| Ингибиторы АПФ | Снижают активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и артериальное давление | Назначаются по сопутствующим показаниям, но не относятся к специфическим средствам лечения коронарного спазма |
Пациентам с вазоспастической стенокардией следует избегать курения, употребления кокаина и других вазоконстрикторов, а также по возможности устранять провоцирующие факторы. При сохраняющихся приступах оценивают приверженность лечению и увеличивают интенсивность терапии блокаторами кальциевых каналов. Длительное профилактическое лечение особенно важно при документированном спазме, поскольку заболевание может осложняться желудочковыми аритмиями и внезапной сердечной смертью. При наличии атеросклеротического поражения коронарных артерий дополнительно проводят коррекцию факторов сердечно-сосудистого риска.