2) увеличение потребности миокарда в кислороде
3) тромбоз коронарной артерии вследствие надрыва атеросклеротической бляшки (+)
4) нарушение коронарной гемодинамики вследствие падения артериального давления
Типичным механизмом инфаркта миокарда является острое тромботическое перекрытие просвета коронарной артерии после повреждения атеросклеротической бляшки. При её разрыве или эрозии обнажаются коллаген и тканевой фактор, активируются тромбоциты и система коагуляции, формируется фибриновый тромб. Это приводит к резкому уменьшению коронарного кровотока, выраженной ишемии и последующему некрозу кардиомиоцитов.
Такой вариант относится к инфаркту миокарда 1-го типа по универсальному определению инфаркта. При полной и длительной окклюзии чаще формируется инфаркт с подъёмом сегмента ST, а при неполной или преходящей обструкции возможен инфаркт без подъёма ST. Клинически ишемия обычно проявляется длительной загрудинной болью или дискомфортом, нередко с иррадиацией в левую руку, плечо, нижнюю челюсть, а также одышкой, холодным потом и слабостью.
Увеличение потребности миокарда в кислороде, выраженная гипотензия, анемия или тахиаритмия могут вызвать инфаркт 2-го типа вследствие несоответствия между потребностью и доставкой кислорода, но не являются наиболее частым механизмом. Диагноз острого инфаркта подтверждают динамическим повышением или снижением концентрации тропонина с превышением 99-го перцентиля в сочетании с признаками ишемии: характерными изменениями ЭКГ, визуализацией новых нарушений сократимости или выявлением коронарного тромбоза.
| Ситуация | Основной механизм | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Инфаркт 1-го типа | Разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с формированием внутрикоронарного тромба | Наиболее типичная причина острого инфаркта миокарда; требует срочной реперфузионной тактики |
| Инфаркт 2-го типа | Дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой без обязательного острого тромбоза | Возможен при гипотензии, анемии, гипоксемии, тахиаритмии или тяжёлой гипертензии |
| Коронарный вазоспазм | Временное выраженное сокращение гладкой мускулатуры коронарной артерии | Может вызывать преходящий подъём ST и ишемию; тромбоз может отсутствовать |
| Коронарная эмболия | Перенос эмбола из полостей сердца или крупных сосудов с закупоркой коронарной артерии | Следует учитывать при фибрилляции предсердий, эндокардите, внутрисердечных тромбах |
| Спонтанная диссекция коронарной артерии | Формирование интрамуральной гематомы или ложного просвета с компрессией истинного просвета | Не связана с классическим разрывом атеросклеротической бляшки; чаще встречается у женщин без выраженного атеросклероза |
| Врожденные аномалии коронарных артерий | Атипичное отхождение или ход сосуда, реже — его гипоплазия | Редкая причина ишемии и инфаркта по сравнению с атеротромботическим поражением |
| Критерий острого инфаркта | Динамика сердечного тропонина выше 99-го перцентиля плюс объективные признаки ишемии | Одного повышения тропонина недостаточно: необходима клиническая, электрокардиографическая или визуализационная корреляция |
При подозрении на острый коронарный синдром необходима немедленная регистрация ЭКГ, оценка тропонина в динамике и определение показаний к коронарографии. При инфаркте с подъёмом ST предпочтительным методом восстановления кровотока является первичное чрескожное коронарное вмешательство. Медикаментозная терапия обычно включает антитромбоцитарные препараты, антикоагулянт и высокоинтенсивный статин с учётом клинической ситуации и риска кровотечений.