2) туберкулезная инфекция
3) аутоиммунная деструкция (+)
4) врожденная ферментопатия
Болезнь Аддисона представляет собой хроническую первичную надпочечниковую недостаточность. В современной клинической практике наиболее частой причиной является аутоиммунная деструкция коры надпочечников (аутоиммунный адреналит), при которой иммунная система постепенно разрушает преимущественно клетки пучковой и клубочковой зон. В результате снижается синтез кортизола и альдостерона; потеря отрицательной обратной связи приводит к повышению секреции АКТГ, что обусловливает характерную гиперпигментацию кожи и слизистых.
Для аутоиммунной природы заболевания характерно выявление антител к 21-гидроксилазе — ферменту стероидогенеза коры надпочечников. Лабораторными признаками первичной надпочечниковой недостаточности служат сниженный уровень кортизола в сочетании с повышенным АКТГ; дефицит альдостерона сопровождается повышением активности ренина, гипонатриемией и гиперкалиемией. Диагноз подтверждают оценкой утреннего кортизола и АКТГ, а при необходимости — стимуляционным тестом с синтетическим АКТГ, при котором адекватного повышения концентрации кортизола не происходит.
Туберкулез надпочечников ранее был одной из ведущих причин болезни Аддисона и остается значимым этиологическим фактором в регионах с высокой распространенностью туберкулеза, однако в большинстве современных популяций он уступает аутоиммунному адреналиту. Травма или двустороннее кровоизлияние обычно вызывают острое повреждение надпочечников, а врожденные дефекты стероидогенеза преимущественно относятся к врожденной дисфункции коры надпочечников и имеют иной возраст дебюта и патогенез.
| Признак | Аутоиммунный адреналит | Другие причины первичной надпочечниковой недостаточности |
|---|---|---|
| Частота | Наиболее частая причина в странах с развитой системой здравоохранения | Инфекционные, сосудистые, инфильтративные и генетические причины встречаются реже |
| Основной механизм | Иммунное разрушение клеток коры надпочечников | Инфекционное поражение, кровоизлияние, инфильтрация, генетический дефект стероидогенеза |
| Специфический маркер | Антитела к 21-гидроксилазе | Специфические антитела обычно отсутствуют; диагностика зависит от предполагаемой этиологии |
| Кортизол и АКТГ | Кортизол снижен, АКТГ повышен | При любой первичной недостаточности характерно такое же гормональное соотношение |
| Минералокортикоидная функция | Альдостерон снижен, активность ренина повышена | Выраженность нарушения зависит от степени поражения клубочковой зоны |
| Клинические особенности | Гиперпигментация, артериальная гипотензия, слабость, снижение массы тела, тяга к соленой пище | При инфекции или инфильтративном процессе возможны дополнительные системные проявления |
| Сопутствующие состояния | Часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями в составе аутоиммунных полигландулярных синдромов | При туберкулезе возможны признаки инфекции; при генетических формах — ранний дебют и нарушения стероидогенеза |
Аутоиммунный адреналит может быть изолированным или входить в состав аутоиммунного полигландулярного синдрома, поэтому пациентам показана оценка функции щитовидной железы и поиск других аутоиммунных заболеваний по клиническим показаниям. Заместительная терапия при подтвержденной первичной надпочечниковой недостаточности включает глюкокортикоиды, а при дефиците альдостерона — минералокортикоид флудрокортизон. Во время лихорадки, тяжелой инфекции, операции или другой значимой стрессовой нагрузки дозу глюкокортикоидов необходимо временно увеличивать для профилактики аддисонического криза. Таким образом, этиологическая диагностика важна не только для подтверждения аутоиммунной природы заболевания, но и для выявления сопутствующей патологии и выбора дальнейшего наблюдения.